{"id":2102,"date":"2019-08-18T16:30:40","date_gmt":"2019-08-18T16:30:40","guid":{"rendered":"http:\/\/eduardomissoni.info\/?p=2102"},"modified":"2019-08-18T16:30:44","modified_gmt":"2019-08-18T16:30:44","slug":"salute-per-tutti-entro-lanno-2000-quaranta-anni-dopo-alma-ata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/eduardomissoni.info\/?p=2102","title":{"rendered":"\u201cSalute per tutti entro l\u2019anno 2000\u201d. Quaranta anni dopo Alma-Ata"},"content":{"rendered":"\n

(pubblicato su rivista Micron<\/a> il 18.8.2019)<\/p>\n\n\n\n

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Alma-Ata 12 settembre 1978 – Conferenza internazionale sulle cure primarie per la salute (Primary health care)<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n\n

La salute definita come \u00abuno stato di completo benessere fisico, \nmentale e sociale e non esclusivamente assenza di malattia\u00bb \u00e8 \nriconosciuta dalla Organizzazione Mondiale della Sanit\u00e0<\/strong>\n (OMS) come un \u00abdiritto fondamentale di ogni essere umano senza \ndistinzione di razza, religione, credo politico, condizione economica o \nsociale\u00bb (WHO, 1948), un diritto<\/strong> sancito anche dalla \nCostituzione italiana all\u2019articolo 32. Nel 1977, la trentesima Assemblea\n Mondiale della Salute, massimo organo di governo della OMS, adott\u00f2 \nl\u2019obiettivo della \u201cSalute per tutti entro l\u2019anno 2000\u201d e l\u2019anno \nsuccessivo, ad Alma-Ata (nell\u2019odierno Kazakistan), con solenne \ndichiarazione tutti i governi del mondo individuarono nella Primary Health Care<\/em> (PHC) la strategia per il raggiungimento di quell\u2019impegnativo traguardo (WHO, 1981).
\nLa Dichiarazione di Alma-Ata<\/em> individuava le cure primarie<\/strong>\n per la salute quale \u201cparte integrante\u201d del sistema sanitario di ciascun\n paese, ma soprattutto legava indissolubilmente l\u2019obiettivo della salute\n all\u2019\u201cintero sviluppo sociale ed economico\u201d della collettivit\u00e0, in una \nvisione basata sull\u2019equit\u00e0<\/strong>, la partecipazione<\/strong> comunitaria, l\u2019attenzione centrata sulla prevenzione<\/strong>, la tecnologia appropriata ed un approccio intersettoriale ed integrato allo sviluppo (Alma-Ata, 1978).
\n\u00abPer i pi\u00f9, fu una rivoluzione nel modo di pensare\u00bb avrebbe commentato trent\u2019anni dopo il Dr. Mahler<\/strong>,\n che come direttore generale dell\u2019OMS in quegli anni aveva guidato \nl\u2019iniziativa. \u00abLa Salute per tutti \u00e8 un sistema di valori con le cure \nprimarie per la salute come sua componente strategica. Le due cose vanno\n insieme. Bisogna sapere dove si vuole che ci portino quei valori, per \nandare in quella direzione dovevamo usare la strategia della PHC\u00bb (WHO, \n2008).
\nL\u2019attuazione della PHC avrebbe richiesto il riorientamento dei sistemi sanitari<\/strong>\n in quanto a politiche, strategie e allocazione delle risorse. La \nnecessit\u00e0 di privilegiare le aree rurali e quelle urbane maggiormente \ndeprivate, le risposte a bisogni primari dei pi\u00f9 poveri<\/strong>,\n la prevenzione e la medicina di base, si scontrava con le resistenze \nderivanti dall\u2019organizzazione sociale e dalla distribuzione del potere \nin molti paesi in via di sviluppo.
\nL\u2019\u00e9lite economica<\/strong>, politica e intellettuale spingeva \nper servizi curativi di tipo ospedaliero, ad alta specializzazione, \ncostosi e non sostenibili. L\u2019orientamento di quella \u00e9lite e dei governi \nnon sfuggiva alle logiche di una professione medica pi\u00f9 attenta agli \naspetti clinici delle malattie, che a quelli sociali.
\nIl reddito dei medici<\/strong>, la loro promozione sociale e \nriconoscimento professionale erano \u2013 e sono ancora \u2013 legati al livello \ndi specializzazione e alla sofisticazione tecnologica, piuttosto che al \nservizio reso come medici di sanit\u00e0 pubblica o medici di base nelle aree\n rurali e pi\u00f9 degradate. D\u2019altra parte, la formazione universitaria dei \nmedici era lontanissima dall\u2019innovazione di competenze (conoscenza, \nesperienza e motivazione) che la visione di Alma-Ata richiedeva. Come \nscriveva Giulio Maccacaro<\/strong>, in quegli anni: \u00abUn medico \ndi base capace di inserirsi utilmente in una comunit\u00e0 urbana o rurale, \ndi averne cura e di intenderne i problemi di malattia e difenderne il \ndiritto alla salute, non c\u2019\u00e8 corso di laurea o scuola di specialit\u00e0 che \nlo produca\u00bb.
\nDi fronte alla complessit\u00e0 del mettere in atto le trasformazioni richieste, sulla spinta di una riunione tenutasi appena un anno dopo Alma-Ata<\/strong>\n tra responsabili della Banca Mondiale, di USAID, dell\u2019UNICEF, della \nFondazione Ford e della Fondazione Rockefeller, che ospit\u00f2 l\u2019evento nel \nproprio centro di Bellagio (Italia) (Brown et al, 2006), si svilupp\u00f2 una\n corrente di pensiero \u2013 immediatamente sostenuta da alcuni settori \naccademici e divenuta poi dominante \u2013 che tradusse quell\u2019innovativa \nvisione in un approccio riduttivo<\/strong>, denominato Selective Primary Health Care<\/em>\n e consistente nell\u2019applicazione selettiva di misure \u00abdirette a \nprevenire o trattare le poche malattie che sono responsabili della \nmaggiore mortalit\u00e0 e morbosit\u00e0 nelle aree meno sviluppate e per le quali\n esistano interventi di provata efficacia\u00bb (Walsh e Warren, 1979).
\nI Programmi per far fronte a singole malattie o condizioni identificate \nin base a quei criteri, sarebbero stati decisi a livello centrale e poi \nrealizzati in tutto il paese (e in tutto il mondo) con le stesse \nmodalit\u00e0 e, spesso, con risorse rigidamente assegnate.
\nQuesto approccio \u201cverticale\u201d<\/strong> rese anche scarso o \ninesistente il coordinamento tra i diversi programmi, fino al punto di \ncostituire separate istituzioni per ciascun programma, come nel caso \u2013 \ncomune in quegli anni \u2013 di enti autonomi speciali per l\u2019eradicazione \ndella malaria. L\u2019applicazione di strategie selettive<\/strong> si\n tradusse nella riorganizzazione dei sistemi sanitari per \u201cprogrammi\u201d \nverticali (immunizzazioni, pianificazione familiare, controllo di \nsingole malattie, etc.) e, quindi, nella disarticolazione dell\u2019azione di\n sanit\u00e0 pubblica, con moltiplicazione di costi e spreco di risorse<\/strong>.
\nIn quel contesto, con il manifestarsi della crisi debitoria all\u2019inizio degli anni \u201880<\/strong>\n e l\u2019attacco radicale verso le politiche di aiuto, dovuto all\u2019affermarsi\n delle tesi neoliberiste promosse dalle amministrazioni Reagan negli USA\n e Thatcher nel Regno Unito, si inserirono le ricette macroeconomiche e i\n Piani di aggiustamento strutturale (PAS) imposti dagli Organismi \nfinanziari internazionali (FMI e Banca Mondiale) chiamati a contenere la\n crisi. L\u2019assistenza finanziaria ai paesi debitori e l\u2019accesso a nuovi \ncrediti fu legata all\u2019applicazione di misure macroeconomiche tese ad \nassicurare il rispetto degli obblighi contratti dai singoli paesi nei \nconfronti dei creditori privati.
\nLa ricetta, conforme all\u2019idea neoliberista<\/strong>, consisteva \nnella riduzione dell\u2019intervento diretto dello Stato nei settori \nproduttivi e ridistribuitivi dell\u2019economia, con la riduzione radicale \ndella spesa pubblica, la privatizzazione<\/strong> dei servizi \nsocio-sanitari e l\u2019introduzione del pagamento delle prestazioni nel \nsistema pubblico, la liberalizzazione dei mercati, il taglio dei salari<\/strong>\n e l\u2019indebolimento dei meccanismi di protezione del lavoro. Come \nconseguenza di quelle misure di aggiustamento, si assistette al peggioramento <\/strong>delle condizioni di vita e di salute di ampie fasce della popolazione.
\nIntanto, altri attori iniziavano ad affacciarsi sulla scena sanitaria globale. Tra questi, le societ\u00e0 multinazionali<\/strong>\n (inizialmente del settore farmaceutico e assicurativo), filantropie \nglobali \u2013 in particolare la Bill and Melinda Gates Foundation \u2013 e nuove \nforme di partenariato pubblico e privato, le Global Public Private Partnerhips<\/em>\n (GPPP). L\u2019epidemia di HIV\/AIDS aveva riportato la salute nell\u2019agenda \ninternazionale e nuovi fondi per la sanit\u00e0, ma con l\u2019attenzione \nfocalizzata su quella e poche altre malattie infettive (oltre \nall\u2019HIV\/AIDS, soprattutto la malaria e la tubercolosi).
\nLe iniziative per il controllo di malnutrizione, diarrea o malattie \nrespiratorie acute, cui era stata dedicata molta attenzione in passato, \nsembravano accantonate. Senza parlare della totale disattenzione verso \nil crescente peso delle malattie croniche<\/strong>, indissolubilmente legate alle trasformazioni sociali e ambientali in atto.
\nLa Dichiarazione del Millennio<\/strong>, sottoscritta da tutti i\n Capi di Stato e di governo nel settembre del 2000 alla conclusione \ndell\u2019omonimo vertice, condusse alla identificazione degli Obiettivi di \nSviluppo del Millennio (OSM) che, presi singolarmente, contribuirono \nalla riaffermazione dell\u2019approccio \u201cverticale\u201d<\/strong>.
\nTra gli 8 OSM<\/strong>, quelli sanitari occuparono uno spazio \nsignificativo. Fissato il traguardo al 2015, si stabil\u00ec tra l\u2019altro di \nridurre di due terzi la mortalit\u00e0<\/strong> nei minori di cinque \nanni (OSM 4) e di tre quarti la mortalit\u00e0 materna (OSM 5), ma \nl\u2019attenzione e i finanziamenti rimasero prevalentemente centrati sul \ncontrollo dell\u2019epidemia di HIV\/AIDS, della malaria e di altre malattie \ninfettive (OSM 6) con il proposito di ridurne alla met\u00e0 il numero di \ncasi. L\u2019OSM 8 invece riguardava il coinvolgimento di nuovi attori \nattraverso lo sviluppo di un forte partenariato<\/strong> con il settore privato e con le organizzazioni della societ\u00e0 civile nel ricercare lo sviluppo e l\u2019eradicazione della povert\u00e0.
\nBen presto, dall\u2019idea di partenariato inteso come una responsabilit\u00e0 \nsociale per lo sviluppo condivisa tra paesi avanzati e meno avanzati, e \npoi estesa a includere il settore privato commerciale e la societ\u00e0 \ncivile, si pass\u00f2 alla traduzione di quel concetto<\/strong> in nuovi assetti organizzativi e alla costituzione di vere e proprie joint-ventures<\/strong>, partenariati globali tra il settore pubblico e il settore privato (Global Public-Private Partnerships<\/em>,\n GPPP): iniziative e organizzazioni globali, pi\u00f9 o meno autonome \nrispetto alle esistenti istituzioni intergovernative, dedicate a \ntematiche specifiche, finanziate e gestite congiuntamente.
\nIl prototipo di quel modello<\/strong> fu probabilmente l\u2019Alleanza GAVI (Global Alliance on Vaccines and Immunizations<\/em>,\n GAVI) lanciata nel 2000 sulla spinta del finanziamento iniziale (750 \nmilioni di dollari) della Fondazione Bill & Melinda Gates. Segu\u00ec la \ncreazione del Fondo Globale per la lotta all\u2019HIV\/ AIDS, la tubercolosi e\n la malaria (GFATM) promosso dai G8 al vertice di Genova nel 2001.
\nIl modello GPPP<\/strong> divenne la tendenza dominante<\/strong>\n nel panorama della cooperazione internazionale. Per ogni problema e per\n ogni malattia si proponeva una nuova organizzazione, un nuovo gestore \nindipendente a partecipazione pubblica e privato, ma le risorse \naggiuntive erano in massima parte pubbliche. Nuove organizzazioni \ncomportarono nuovi costi<\/strong> di struttura e di personale (a tariffe internazionali) e, come dimostr\u00f2 da subito il Fondo Globale, anche nuove procedure<\/strong> burocratiche<\/strong>\n con costi addizionali sulle gi\u00e0 precarie risorse delle istituzioni nei \npaesi in via di sviluppo. Senza considerare l\u2019indebolimento dei sistemi \nsanitari derivante da un approccio selettivo per malattie e per progetti\n avulsi da un piano sanitario nazionale.
\nMentre l\u2019orientamento prevalente continuava a puntare su meccanismi di mercato per trovare risorse per la sanit\u00e0 alimentando la frammentazione dei sistemi sanitari<\/strong>\n e l\u2019incremento dei costi di transazione per la messa in atto di misure \nefficaci, l\u2019evidenza di quei limiti portava l\u2019attenzione verso approcci di sistema<\/strong> per garantire un pi\u00f9 vasta copertura sanitaria alle popolazioni pi\u00f9 svantaggiate.
\nNel 2008 la pubblicazione quasi contemporanea del Rapporto annuale \ndell\u2019OMS dedicato alla PHC e del Rapporto della Commissione sui \ndeterminanti sociali della salute, in coincidenza con il 30mo \nanniversario della Dichiarazione di Alma-Ata, rilanci\u00f2 una<\/strong> visione pi\u00f9 olistica<\/strong>.
\nIl primo metteva in evidenza come l\u2019attenzione centrata sull\u2019assistenza \nospedaliera, la frammentazione derivante dalla moltiplicazione di \nprogrammi e progetti e la pervasiva commercializzazione<\/strong>\n dell\u2019assistenza sanitaria avessero allontanato i sistemi sanitari dalla\n loro funzione, riproponendo la necessit\u00e0 di ripartire da equit\u00e0 e \ncopertura universale, cure primarie e sistemi centrati sui bisogni delle persone<\/strong>, la promozione di politiche pubbliche (in altri settori) per la salute, e la riaffermazione del principio della responsabilit\u00e0 governativa<\/strong> della salute della popolazione (WHO, 2008).
\nIl rapporto della Commissione sui determinanti sociali esaminava le \niniquit\u00e0 in salute \u2013 le disuguaglianze evitabili \u2013 e le forze politiche,\n sociali ed economiche che le determinano, raccomandando politiche \nispirate a principi di giustizia sociale<\/strong> e di equit\u00e0 in salute<\/strong>, da sostenere con un\u2019azione globale<\/strong> sostenuta da governi, societ\u00e0 civile, dall\u2019OMS e da altre organizzazioni internazionali (CSDH, 2008).
\nPrima al vertice di Toyako (2008) poi a L\u2019Aquila, i G8<\/strong> spostarono l\u2019attenzione<\/strong>\n sul necessario rafforzamento dei sistemi sanitari proponendo \u00abun \napproccio integrale e integrato per il raggiungimento degli obiettivi \ndel Millennio inerenti la salute \u2026 l\u2019accesso universale ai servizi \nsanitari, con particolare riguardo alla PHC\u00bb e riconoscendo \u00abla salute \ncome un obiettivo di tutte le politiche\u00bb (G8 2009).
\nNel 2010, il Rapporto dell\u2019OMS sulla salute mondiale fu dedicato alla \u201ccopertura universale\u201d (WHO, 2010). L\u2019approccio intersettoriale<\/strong>\n allo sviluppo e, con esso, alla promozione della salute veniva \nriproposto con forza il 25 settembre 2015 al vertice dei capi di governo\n convocato a New York dalle Nazioni Unite (UN, 2015). La \u00abagenda 2030<\/strong>\n per lo sviluppo sostenibile\u00bb impegnava i governi all\u2019adozione di un set\n di 17 obiettivi \u00abindivisibili\u00bb e 169 mete universali per porre fine, \nentro il 2030, alla povert\u00e0 \u00abuna volta per tutte, per tutti\u00bb; per \ncombattere le diseguaglianze; per assicurare una protezione durevole del\n pianeta e delle sue risorse; creare le condizioni di una crescita \n\u00absostenibile, inclusiva e sostenuta\u00bb e di \u00abprosperit\u00e0 condivisa\u00bb (UN, \n2015).
\nL\u2019obiettivo di sviluppo sostenibile <\/strong>numero 3 punta a \u201csalute e benessere per tutti a tutte le et\u00e0\u201d con diversi traguardi, tra cui la \u201ccopertura sanitaria universale<\/strong>\u201d\n che dovr\u00e0 assicurare che tutti gli individui e le comunit\u00e0 ricevano i \nservizi sanitari di cui hanno bisogno senza incorrere in difficolt\u00e0 \nfinanziarie. La copertura include tutto lo spettro dei servizi \nessenziali, dalla promozione della salute alla prevenzione, la terapia, \nla riabilitazione e le cure palliative. Tuttavia, la copertura sanitaria\n universale \u2013 su cui sembra concentrarsi la massima attenzione dell\u2019OMS,\n che vi ha dedicato nel 2019 la giornata mondiale della salute (7 \naprile) \u2013 da sola non interpreta appieno lo spirito di Alma-Ata<\/strong>.\n Infatti, si centra sull\u2019accesso ai servizi trascurando la centralit\u00e0 \ndel territorio e della comunit\u00e0, nonch\u00e9 dei determinanti sociali della \nsalute.
\nNelle celebrazioni del quarantesimo anniversario<\/strong> di \nAlma-Ata, tenutasi ad Astana, odierna capitale del Kazakistan, dopo aver\n sottolineato che \u00abla frammentazione e segmentazione dei sistemi \nsanitari \u00e8 una ricetta per il fallimento\u00bb, Clarissa Etienne<\/strong>\n ha implorato: \u00abPlease, please, please \u2013 tre volte \u201cper piacere\u201d \u2013 non \nriducete la salute ad un pacchetto minimo di servizi essenziali\u2026 non \npossiamo ripetere gli errori del passato, promovendo processi di riforma\n che indeboliscono il governo della sanit\u00e0 e che riducono le cure \nprimarie ad un pacchetto minimo di servizi per i poveri\u00bb (Etienne, \n2018).
\nCon la spinta allo smantellamento dei sistemi di sanit\u00e0 pubblica<\/strong>,\n cui si assiste pressoch\u00e9 ovunque, il rischio \u00e8 reale. I sistemi \nsanitari sono soggetti a forze e influenze poderose che spesso \nsopraffanno la formulazione razionale delle politiche sanitarie. Queste \nforze includono una sproporzionata attenzione verso l\u2019assistenza \nspecialistica, la frammentazione in una molteplicit\u00e0 di programmi, \nprogetti e istituzioni in competizione tra loro e la pervasiva \ncommercializzazione dell\u2019assistenza sanitaria in sistemi inadeguatamente\n regolati (WHO, 2010).
\nMa quelle non sono le sole forze che agiscono sui sistemi sanitari \nlimitandone l\u2019uso appropriato delle risorse, il raggiungimento degli \nobiettivi e la sostenibilit\u00e0. Insieme alla crescita e al progressivo \ninvecchiamento della popolazione, con l\u2019accelerazione del processo di globalizzazione<\/strong> e l\u2019affermarsi dell\u2019ideologia della crescita<\/strong>,\n dell\u2019egemonia del mercato e della societ\u00e0 dei consumi, si \u00e8 assistito \nalla precarizzazione del lavoro, alla riduzione ai minimi termini dello \nstato sociale, alla mercificazione dei beni essenziali ed \u00e8 stato messo \nin crisi l\u2019intero eco-sistema (CSDH. 2008).
\nLa salute \u00e8 messa costantemente a repentaglio da cicli produttivi agricoli e industriali altamente contaminanti<\/strong>. L\u2019intero sistema alimentare<\/strong>\n \u00e8 sovvertito anche da un marketing sempre pi\u00f9 aggressivo che spinge \nverso consumi dannosi per la salute. Come conseguenza aumentano le \nmalattie croniche e degenerative (obesit\u00e0, diabete, malattie \ncardiovascolari, cancro, malattie mentali e neurodegenerative, ecc.) con\n quadri sempre pi\u00f9 complessi di multimorbosit\u00e0<\/strong>. Mentre \nla denutrizione affligge ancora gran parte dell\u2019umanit\u00e0 ed \u00e8 tornata a \ncrescere e la sfida delle malattie infettive \u00e8 tutt\u2019altro che superata.
\nLe infezioni resistenti<\/strong> agli antibiotici<\/strong>\n crescono a un ritmo molto superiore alla capacit\u00e0 dell\u2019industria di \nsviluppare nuovi farmaci e malattie che si credevano relegate al passato\n tornano drammaticamente d\u2019attualit\u00e0. Il mercato spinge per soluzioni \nfarmacologiche e tecnologiche sempre pi\u00f9 costose; in una societ\u00e0 \nculturalmente medicalizzata e farmacologizzata anche la iatrogenesi pesa\n sul sistema, compiendosi la Nemesi medica di cui gi\u00e0 parlava Ivan Illich<\/strong> (1974).
\nIn un simile contesto, per la sostenibilit\u00e0 dell\u2019obiettivo di \u201csalute \nper tutti a tutte le et\u00e0\u201d (OSS 3) si richiede una drastica inversione di\n rotta, un cambiamento di paradigma<\/strong> ormai improcrastinabile.<\/p>\n\n\n\n

[Pubblicato in originale su micron n.43<\/a>]<\/em><\/p>\n\n\n\n

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Bibliografia<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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