por Eduardo Missoni
En la lucha contra la epidemia de la CO- VID-19 el principal objetivo ha sido “aplanar la curva”, o sea, evitar que la concentración de enfermos que requieren hospitalización y cuidados intensivos rebase la capacidad de las infraestructuras hospitalarias existentes. A pesar de la conversión de muchos hospitales en estructuras dedicadas específicamente al tra- tamiento de pacientes afectados por COVID-19 y el rápido levantamiento de nuevas instalaciones, el nivel hospitalario del sistema de salud finalmente ha sufrido un desborde; muchos hospitales se han convertido en focos de contagio alejando de la atención médica a importantes grupos de pacientes crónicos y quirúrgicos. La experiencia sugiere que centrando la respuesta en el primer nivel de atención y el aislamiento precoz de los contagios a nivel de la comunidad, se logra reducir la sobrecarga de los hospitales y la mortalidad.
En la mayoría de los países de América Latina y el Caribe la salud es reconocida como un derecho constitucional; sin embargo, a estos enunciados no corresponde siempre una efectiva prioridad asignada al sector salud.
Con pocas excepciones, la prioridad atribuida a la salud y a sus determinantes, así como el gasto público en salud, ha sido persistentemente baja. Las políticas públicas neoliberales de austeridad, recortes presupuestarios y privatizaciones han limitado sistemáticamente el desarrollo de sistemas públicos de salud y protección social, incrementando las desigualdades y obstaculizando la solución de problemas históricos que la pandemia está poniendo al descubierto y agudizando.
Entre otras falencias que reducen la capacidad de los sistemas de salud de responder a las necesidades de la población frente a las grandes emergencias de salud pública sobresalen la fragmentación y segmentación del sector, su inadecuada rectoría y una débil articulación con otros sectores. Los recursos humanos en salud son insuficientes y su preparación raramente responde a las realidades socioeconómicas y culturales de los países. Hay profundas inequidades en su disponibilidad entre los niveles de atención, entre los sectores público y privado y entre áreas urbanas y rurales. La precariedad en las condiciones de trabajo y los escasos incentivos han impedido la expansión de los servicios, sobre todo de atención primaria, fomentado además la migración del personal de sanitario.
La diversidad de los sistemas de salud y protección social de América Latina se ha reflejado también en la respuesta de los países frente a la emergencia. Análisis llevados a cabo en la región, buscando también retener lecciones aprendidas en Europa, han evidenciado que la eficacia de la respuesta depende de la capacidad de los sistemas de salud para actuar de manera unitaria y coordinada, de acuerdo con planes nacionales de alcance sistémico.
En América Latina los países que mejor respondieron a la pandemia fueron aquellos con sistemas de salud públicos, universales y con un buen primer nivel de atención, dotados de los recursos humanos y suministros necesarios, y que fueron capaces de una respuesta unitaria e integral, convocando a todos los actores de la sociedad, con una sólida estrategia comunica- cional coherente hacia la población, como en los casos paradigmáticos de Cuba y Uruguay. Tener una población bien informada y con adecuada protección social permitió una cuarentena prolongada y efectiva en el control de la epidemia.
No fue el caso de Brasil, que, aunque tenga un sistema nacional de salud con un acceso universal, integral y gratuito, no implementó una respuesta coordinada de la salud pública. La población recibió mensajes contradictorios, lo que afectó los niveles de cumplimiento y la capacidad del país para contener la propagación del virus.
Tres esferas estratégicas a mediano y largo plazo han sido identificadas para la recupera- ción de los sistemas sanitarios y la construc- ción de sociedades humanas que prioricen la salud: 1) promover la cohesión social y una economía inclusiva y sostenible; 2) priorizar la inversión en salud y el desarrollo social y 3) transformar y fortalecer los sistemas de salud para garantizar la preparación frente a las ame- nazas externas y asegurar el acceso universal a la sanidad.
Transversal a esas líneas estratégicas es la acción sobre los determinantes de la salud. La efectiva sostenibilidad de los objetivos de desarrollo y de los sistemas sanitarios requiere, entre otros, de un drástico cambio del actual modelo de consumos, a partir del sistema alimentario y de producción. Las políticas nacionales y globales deben priorizar la salud sobre los indicadores económicos, asegurando la re- gulación del mercado para reducir la exposición de la población a toda clase de contaminantes ambientales y favorecer una alimentación y estilos de vida sanos. Es indispensable reducir la incidencia de enfermedades crónicas, que por un lado sobrecargan los sistemas de salud y, por otro, son un cofactor de elevada mortalidad en epidemias.
Sin menoscabar la importancia de los servicios hospitalarios y de cuidados intensivos en los casos de pacientes muy graves, para que los servicios de salud estén en grado de enfrentar riesgos como epidemias, mucho dependerá del trabajo en las comunidades locales y del primer nivel de atención.
Se necesita urgentemente pasar de los modelos de atención centrados en el paciente a un enfoque de sistema comunitario, con un énfasis específico en la atención domiciliaria. Frente a brotes epidémicos la regla es el rastreo proactivo de potenciales positivos y sus contactos, asegurando la cuarentena de los que resulten positivos, enfatizando el diagnóstico y el cuidado en casa. Naturalmente para eso es indispensable reorientar y privilegiar la formación del personal de salud hacia la atención primaria y fortalecer ese nivel de atención.
Es a nivel del territorio que los servicios de salud se articulan mejor con las demás instituciones y actores sociales, creando espacios de consenso, alistando reservas estratégicas de insumos (por ejemplo cubre-bocas y otros equipos de protección personal), asegurando la eficacia de la estrategia comunicacional. Es también a nivel del territorio que se construye la integralidad de la respuesta, con la organización de las comunidades alrededor de objetivos de economía solidaria, de la valorización de los recursos y competencias locales, de educación y de servicios sociales que valoricen la salud como bien común, para construir ambientes y comportamientos saludables. La organización y la participación comunitaria representan desde siempre la base de la preparación a las emergencias y la premisa de una respuesta eficaz.
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