Salute Pubblica e Salute Globale al tempo del Covid-19

Intervista di Michlangelo Carozzi per la Fondazione Ivo de Carneri (del cui Comitato Scientifico sono membro). Visita anche il sito della Fondazione: www.fondazionedecarneri.it

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COVID-19: Universal health coverage now more than ever

With the association Saluteglobale.it we are following the epidemic of Covid-19 in Italy and have published articles and viewpoints on the issue. The title of this post refers to an article that we recently published on the Journal of Global Health.

Below a few highlights. The article is available to download here (open access).

During the COVID-19 pandemic, the Italian Na- tional Healthcare Service is proving the importance of providing Universal Health Coverage (UHC), and – at the same time – the consequences of years of definancing and privatization, fragmentation and lack of human resources.

UHC is essential to build a resilient and more equitable healthcare system, through improving health security, increasing access to essential health services and overcoming health care inequities. Moreover, granting the right to healthcare services, social security and financial benefits to the most fragile, as migrants, is a duty of a solidary society, as the Italian Constitution affirms. The COVID-19 pandemic urges a comprehensive and inclusive UHC for individual and societies around the world.

Essential quality health services must be provided to the entire population even more during exceptional events. The COVID-19 pandemic confirms the necessity of a comprehensive and inclu- sive UHC for individual and collective health security. Definancing, fragmenting and privatizing weaken National health systems and expose them to severe crisis in case of emergency. Governments should rather consider higher investments aimed at strengthening the community health services, epidemiological surveillance and emergency preparedness. This requires consistent management choices and a strong po- litical commitment with a vision of a more sustainable system and resilient society.

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Lettera aperta a difesa della OMS e del multilateralismo

Questa lettera aperta nasce dallo scambio di professionisti di diversa estrazione che negli anni hanno assiduamente interagito per lavoro con l’Organizzazione Mondiale della Sanità, rappresentando punti di vista diversi e divergenti.

Con queste riflessioni, vogliamo bilanciare la campagna denigratoria in corso contro l’agenzia, proponendo una prospettiva basata su fatti e sulla nostra esperienza comune.

La pandemia Covid-19 ha portato alla ribalta – nel peggiore dei modi possibili, purtroppo – due verità nascoste ai più. Innanzitutto, ci ha ricordato fino a che punto la salute sia un tema di estrema rilevanza nella gestione democratica di un paese, dato il legame intrinseco che sottende fra lo Stato e i suoi i cittadini, la risorsa più importante di qualunque società.

Inoltre, ha disvelato le complessità che si muovono intorno al tema della salute. Le recenti schermaglie Stati Uniti e Cina sulla gestione del virus dimostrano ancora una volta quanto la salute sia diventata nel corso degli anni, in un mondo globalizzato e interdipendente, un tema sempre più sensibile e collegato alla geopolitica. La salute non vive in isolamento. Sempre  più frequenti sono gli intrecci tra politica sanitaria e politica estera, a maggior ragione se consideriamo l’impatto che altre questioni di interesse sovranazionale come la sicurezza, il commercio, l’economia, la disuguaglianza, il cambiamento climatico, hanno sullo stato della salute.

L’unica istituzione internazionale posta a baluardo della promozione della salute dell’umanità è l’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms), riferimento per tutti i paesi – soprattutto quelli più vulnerabili e meno equipaggiati di personale e sistemi sanitari. In quanto agenzia facente parte del sistema delle Nazioni Unite, l’Oms detiene il mandato costituzionale e la capacità tecnica di elaborare politiche e gestire la risposta di salute pubblica a supporto di tutti i paesi, anche (e soprattutto) nello scenario di crisi pandemica come quello di Covid19.

Mettere a rischio l’Oms oggi, tagliando i fondi o continuando a fomentare lo scetticismo frontale verso questa organizzazione, è una strategia che crea una reale minaccia globale alla salute dei popoli. Una strategia avventata, dunque.

Sia chiaro: l’Oms è un’organizzazione largamente imperfetta e nella gestione di Covid19 diverse cose potevano essere fatte meglio, sicuramente. Per esempio, avrebbe potuto essere più celere e decisa nel determinare la natura dell’epidemia, le responsabilità degli stati, la gravità del problema. Al di là del fatto che è ancora troppo presto per giudicarne l’operato nel corso di questa pandemia, l’agenzia ha dovuto confrontarsi con una pandemia oggettivamente senza precedenti. 

Inoltre, le critiche rivolte all’Oms possono essere rivolte oggi, specularmente, ai singoli governi che ne hanno ignorato gli appelli alla emergenza sanitaria e alla collaborazione. Infine, come rilevato da numerosi osservatori dopo le dichiarazioni del presidente americano Donald Trump il 7 aprile scorso, è piuttosto irresponsabile prendere misure così forti contro l’Oms proprio nel bel mezzo di una pandemia che sconvolge il pianeta e potrebbe protrarsi ben oltre un anno.

Ogni epidemia è un evento imprevedibile e complesso per la comunità scientifica e per chi è chiamato a prendere decisioni. Quasi sempre si è messi sotto accusa. Fiumi di parole sono stati spesi nel 2009 contro l’allora direttrice generale dell’Oms Margaret Chan, aspramente criticata per avere sovrastimato l’impatto dell’influenza suina. L’Oms è stata parimenti criticata per non essere intervenuta con il piglio necessario contro Ebola, in Africa, tra il 2014 e il 2015. Sappiamo però che affrontare una pandemia vuol dire affrontare l’ignoto. Le difficoltà nel venire a capo della pandemia prodotta da SARS-CoV-2 sono l’ennesima conferma. 

Dovrebbe esserci cooperazione e solidarietà in tempo di pandemie. Questo dovrebbe essere un momento in cui l’umanità dà una risposta collettiva e coordinata, all’altezza della sfida. I virus non hanno passaporti. Viceversa, nessun paese al mondo oggi è in grado di liberarsi di SarsCov2 in modo autonomo, senza l’essenziale raccordo con l’Oms.

Vogliamo chiarirlo a piene lettere: la nostra non è un’apologia dell’Oms. L’Oms e le Nazioni Unite, pur con i difetti e le carenze strutturali che abbiamo visto e vissuto in prima persona, restano le sole istituzioni di riferimento etico e politico per una governance inclusiva. Sono i principali luoghi deputati per un coordinamento globale dei governi. Le crescenti tendenze nazionaliste e una diffusa cultura avversa alla funzione pubblica stanno indebolendo questi spazi, ma è proprio lì che si possono e si devono discutere le sfide globali dell’umanità, con trasparenza e coinvolgimento delle parti interessate.  Occorre rafforzare queste istituzioni. 

Vorremmo suggerire un’ideale percorso per l’avvio di alcune riflessioni post-pandemiche.

Innanzitutto, occorre migliorare le modalità di attuazione di un dialogo multisettoriale, sia interno ai governi, con il coinvolgimento di altri dicasteri in dibattiti sanitari futuri, sia invitando al tavolo la società civile, il settore privato e i cittadini attraverso le rappresentanze parlamentari e democratiche. Questo è un modo efficace per costruire la fiducia e l’impegno necessario a determinare decisioni politiche condivise, da parte dei governi nazionali.

L’Oms deve creare un rapporto di costante confronto e collaborazione tra le parti, basato su regole chiare e nel rispetto degli interessi in campo, con una governance più efficace, anche sfruttando i suoi uffici regionali. I governi devono adempiere i loro obblighi legali con convinzione. Nello specifico, devono rispettare le norme vincolanti che si sono assunti con il Regolamento Sanitario Internazionale (RSI) del 2005 per contrastare le emergenze sanitarie, con spirito di trasparenza e cooperazione. Abbiamo visto invece come abbiano ignorato l’applicazione dell’RSI sin dalle prime fasi di COVID-19.

L’agenzia della salute ha bisogno di supporto politico e finanziario, non di attacchi. Per dare un ordine di grandezza, il suo budget annuale di circa 2,5 miliardi di dollari, di gran lunga inferiore al bilancio di alcuni ospedali americani, e meno del 20% del CDC di Atlanta (il Centro nazionale di controllo delle malattie infettive degli Stati Uniti d’America).  Solo una maggiore cooperazione può portare alla fiducia e alla condivisione delle informazioni necessarie alla comprensione della evoluzione pandemica, ciò che permette di superare le mere logiche geopolitiche. 

Per questo i governi devono prendere tutte le misure perché l’Oms diventi più autonoma politicamente, e ancora più autorevole tecnicamente, come istituzione pubblica internazionale sulla salute.

Mai il mondo ha avuto bisogno dell’Oms come adesso.

Questa lettera è stata firmata da:

Nicoletta Dentico, Head, Global Health Program, Society for International Development, Roma

Antonio Gaudioso, Segretario Generale, Cittadinanzattiva, Roma

Eduardo Missoni, Docente di Salute Globale, Università Bocconi e Bicocca, Milano

Mario Ottiglio, Managing Director, High Lantern Group, Ginevra

Eduardo Pisani, CEO, All.Can International, Bruxelles

Umberto Pizzolato, Biomedical Scientist, Vicenza

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Covid-19 and the rush toward a vaccine. “Global Health Security” and the market

One of the most debated aspects in the fight against the current Covid-19 epidemics is the development of a vaccine.

Through the media the public is repeatedly led to think that only the vaccine will be the solution and only when a vaccine will be available there will be a solution.

A position that justifies a frenetic rush toward the development of a vaccine (with the risk of enormous public investments, but private returns).

However, there are at least two aspects that are not taken seriously into consideration:

1. Information about the intimate immunologic response to Sars-Cov-2 virus (the etiologic agent of Covid-19) is still very limited and does not offer yet a clear and safe path to is development

2. To develop a safe and effective vaccine may take years (not months), poses significant technical and ethical challenges and success is by no means granted. Researchers are working on a vaccine against HIV-Aids since about 40 years and a vaccine is still not available.

3.The virus is only the very last ring of the chain, there are many upward determinants to be considered (social, economic, environmental, cultural, political) in the fight against the disease (not just the virus) and for health. A response that cannot be, but systemic.

Thus the question is: “Why so much, almost exclusive emphasis on a vaccine?”

In 2016 in the context of the international conference on “Epidemics and societies, past present and future” (which took place in Geneva) I presented a paper on the subject “The political economics of epidemics” (published 2017). Below, I reproduce a few paragraphs of that work which may contribute to answer the question.


Significant new global resources are being proposed and mobilised for emergency responses. Assessment tools and reporting systems are being discussed in the WHO, with some proposals for new global mechanisms, global financing facilities and independent assessment by global actors. However  “global health security” appears to be reduced to emergency responses and infectious disease control, without considering necessary measures to be taken at local and national level within countries, and cross border, to strengthen health systems’ capacity to provide universal access to care, starting with primary health care and health promotion at community level. 

For example after the Ebola epidemic the most notable improvements were in surveillance and laboratory capacities. There has been investment in surveillance and laboratory capacities in Africa through an Integrated Disease Surveillance Response, and international support for African and sub-regional communicable disease control centres for detection and early warning of infectious disease risks. However, scarce if any progress was seen, for example, in capacities to deal with chemical and food safety risks, suggesting that while the region may be better prepared to deal with infectious disease epidemics, this may not be the case for other public health risks, including NCDs, whose anticipated unaffordable costs will threaten individual and collective health security.

In addition, the global health security approach gives no attention to the promotion of public health through public policies beyond the immediate competence of the health sector, to control or at least to reduce the impact of the determinants that we have described above.

In this context, the international response to epidemics is also biased by the need  to “avoid unnecessary interference with international traffic and trade”.

The epidemic of Bovine spongiform encephalopathy (BSE) in British cattle that started in 1986, reached its peak in 1992. When the first cases of human BSE appeared in 1987 the attempt by a government veterinarian to publish a paper describing one of the first cases of BSE, in the south west of England, was suppressed, with the argument “of possible effects on exports and the political implications”.

Too often epidemics also elicit international public interest and mobilization only when they spread beyond the limits of the poorest countries. The global response to the recent Ebola epidemic (2013-2016) has been reportedly slow.  It was not until August that the WHO declared the 2014 Ebola outbreak a Public Health Emergency of International Concern; this was five months after the first cases were reported to the WHO, 1,779 people already had become infected, 961 had died, the outbreak had spread to Nigeria, and two American aid workers infected in Liberia had been evacuated to the United States. It was only at this time that the outbreak could no longer be seen as a humanitarian crisis affecting a few poor countries in Africa, but instead began to be viewed as an international security threat to developed countries. In September an emergency meeting of the U.N. Security Council was held and the U.N.’s first-ever emergency health mission, the United Nations Mission for Ebola Emergency Response (UNMEER) was established, as “the unprecedented extent of the Ebola outbreak in Africa constitutes a threat to international peace and security”. Even colonial legacies became obvious in the organization of Ebola response, with military assistance being delivered along old colonial lines.

The emphasis on the technological response is another common aspect of global response to epidemics, that distracts from the underlying causes of the outbreak, and from much needed strengthening of health systems, facilitating access to services and public health interventions.  The current system of drug and vaccine development follows the market and favours chronic diseases that primarily affect people in the developed world, rather than neglected and infectious diseases likely to cause epidemics. However, in presence of  ‘transnational’ epidemics emphasis is put on search for a vaccine or a drug, often perceived as a ‘magic bullet’. It was not until the ‘transnational’ Ebola epidemic that investments were mobilized in search of a ‘last-minute’ vaccine, and eminent personalities such as Bill Gates,  Jeremy Farrar of the Wellcome Trust, and Seth Berkley of GAVI The Vaccine Alliance called for funding additional research into drugs, vaccines, and diagnostic tests, as well as creating a system for accelerating the approval of these interventions during a crisis.

Similarly, as soon as the Zika epidemic hit the top news, much emphasis was put on the need to develop a vaccine, rather than on the relation of the disease and its vector with poor urban peripheries and the urgent need to intervene with sanitation and waste control, and to provide adequate global investments for that purpose.

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Conclusions

The determinants of old and new epidemics, including the increase of non-communicable diseases in an epidemic fashion, are deeply rooted in the way societies are structured. With the acceleration of globalization and the hegemony of the neoliberal development model, not only infectious diseases spread faster without borders, but also new pandemics linked to unhealthy lifestyles and environmental degradation have become part of humanity’s common planetary destiny.

Clearly, the global fight against XXIst century epidemics cannot be narrowed to one of emergency responses to infectious disease. Instead, it also needs to extend to NCDs and identify, and act on their social, economical, political and environmental determinants.

Medical rescue processes and public health interventions in response to epidemics are last resort measures. Technical fixes to health problems tend to leave the social and economic determinants of health, and the relationships that underpin them, untouched.

Resources are indeed needed to deal with emergencies and their economic and social impacts, nevertheless a health sector response to preventing and controlling epidemics needs to be based on long term health systems strengthening. This starts locally, within countries and particularly with the comprehensive primary health care, universally accessible services, social protection, and public health approaches capable to identify, prevent and manage risk before it grows into an epidemic.

However, many determinants of epidemics and in general of global health security, lie outside the health sector and the traditional domain of health authorities, and are heavily related – as global health in general – with processes of production and consumption, with societal structure and social, economic and political processes, interests and influences, prompting the need for a global governance that would make equitable health the priority in all sectors (e.g. agriculture, commerce, industry, education, environment) in which public policies are developed and negotiated. Prevention of epidemics must thus bring epidemiological knowledge to bear on political processes that are collective and involve challenges to economic and social institutions that will certainly meet political opposition, and will thus require appropriate strategies and alliances to be faced.

To modify the structural drivers of epidemics will require a combined global, national and local action redirecting the hegemonic growth-based development model which is not sustainable, socially inequitable, and globally unhealthy. Such a paradigm shift necessarily needs a substantial reorientation of policies at national level in addition to citizens’ engagement at community level. Local and national action in turn, cannot leave out the complexity of the globalized world and the need to control transnational forces influencing our everyday life and finally our health, through institutions and policies able to do so.
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Covid-19 e la corsa al vaccino. “Sicurezza sanitaria globale” e mercato

Uno degli aspetti più dibattuti nella lotta contro l’attuale epidemia di Covid-19 è lo sviluppo di un vaccino.

Attraverso i media il pubblico è ripetutamente portato a pensare che solo il vaccino sarà la soluzione e ci sarà una soluzione solo quando un vaccino sarà disponibile.

Una posizione che giustifica una corsa frenetica verso lo sviluppo di un vaccino (con il rischio di enormi investimenti pubblici, ma con ritorni privati).

Tuttavia, ci sono almeno due aspetti che non vengono presi seriamente in considerazione:

1. Le informazioni sulla risposta immunologica intima al virus Sars-Cov-2 (l’agente eziologico di Covid-19) sono ancora molto limitate e non offrono ancora un percorso chiaro e sicuro per lo sviluppo di un vaccino.

2. Per sviluppare un vaccino sicuro e efficace possono essere necessari anni (non mesi) e il successo non è assolutamente garantito. (I ricercatori stanno lavorando su un vaccino contro l’HIV-Aids da circa 40 anni e un vaccino non è ancora disponibile).

3. Il virus è solo l’ultimo anello della catena, a monte ci sono molti determinanti (sociali, economici, ambientali, culturali, politici) da considerare per una vera risposta nella lotta contro la malattia (non solo contro il virus) e per la salute, che non può che essere sistemica.

Quindi la domanda è: “Perché tanta e quasi esclusiva enfasi sul vaccino?

Nel 2016, nell’ambito del convegno internazionale “Epidemie e società, passato, presente e futuro” (tenutosi a Ginevra), ho presentato un documento sul tema “L’economia politica delle epidemie” (pubblicato nel 2017). Riproduco qui di seguito alcuni paragrafi di questo lavoro che possono contribuire a rispondere alla domanda


Nuove importanti risorse globali sono state proposte e mobilitate per rispondere alle emergenze. Gli strumenti di valutazione e i sistemi di reporting sono in discussione in seno all’OMS, con alcune proposte di nuovi meccanismi globali, strutture globali di finanziamento e valutazione indipendente da parte di attori globali. Tuttavia, la “sicurezza sanitaria globale” sembra ridursi alla risposta alle emergenze e al controllo delle malattie infettive, senza considerare le misure necessarie da adottare a livello locale e nazionale all’interno dei Paesi e a livello transfrontaliero, per rafforzare la capacità dei sistemi sanitari di fornire un accesso universale alle cure, a partire dall’assistenza sanitaria di base e dalla promozione della salute a livello comunitario.
Ad esempio, dopo l’epidemia di Ebola, i miglioramenti più notevoli sono stati quelli relativi alla sorveglianza e alle capacità di laboratorio. In Africa sono stati effettuati investimenti nella sorveglianza e nelle capacità di laboratorio attraverso una risposta integrata di sorveglianza delle malattie e il sostegno internazionale ai centri africani e subregionali di controllo delle malattie trasmissibili per il rilevamento e l’allarme tempestivo dei rischi di malattie infettive. Tuttavia, si sono registrati scarsi progressi, ad esempio, nelle capacità di affrontare i rischi chimici e di sicurezza alimentare, suggerendo che, mentre la regione potrebbe essere meglio preparata ad affrontare le epidemie di malattie infettive, questo potrebbe non essere il caso di altri rischi per la salute pubblica, tra cui le malattie croniche non trasmissibli, con prevedibili costi insostenibili che minacceranno la sicurezza sanitaria individuale e collettiva.

Inoltre, l’approccio alla sicurezza sanitaria globale non presta alcuna attenzione alla promozione della salute pubblica attraverso politiche pubbliche che esulano dalle competenze specifiche del settore sanitario, per controllare o almeno per ridurre l’impatto dei determinanti sopra descritti.
In questo contesto, la risposta internazionale alle epidemie è anche influenzata dalla necessità di “evitare inutili interferenze con il traffico e il commercio internazionale”.
L’epidemia di encefalopatia spongiforme bovina (BSE) (la malattia della “mucca pazza”, ndt) del bestiame britannico, iniziata nel 1986, raggunse il suo apice nel 1992. Quando nel 1987 comparvero i primi casi di BSE umana, nel 1987, fu soppresso il tentativo di un veterinario del governo di pubblicare un documento che descriveva uno dei primi casi di BSE, nel sud-ovest dell’Inghilterra, con l’argomento “dei possibili effetti sulle esportazioni e delle implicazioni politiche”.

Troppo spesso le epidemie suscitano anche l’interesse e la mobilitazione dell’opinione pubblica internazionale solo quando si diffondono oltre i limiti dei paesi più poveri. In base a quanto riportato la risposta globale alla recente epidemia di Ebola (2013-2016) è stata lenta. Solo in agosto del 2014 l’OMS ha dichiarato l’epidemia di Ebola un’emergenza di salute pubblica di interesse internazionale, cinque mesi dopo che i primi casi erano stati segnalati all’OMS, 1.779 persone erano già state contagiate, 961 erano morte, l’epidemia si era diffusa in Nigeria e due operatori umanitari americani infettati in Liberia erano stati evacuati negli Stati Uniti. Solo in quel momento l’epidemia non poteva più essere vista come una crisi umanitaria che colpiva alcuni Paesi poveri dell’Africa, ma cominciava invece ad essere vista come una minaccia alla sicurezza internazionale per i Paesi sviluppati. A settembre si tenne una riunione d’emergenza del Consiglio di sicurezza delle Nazioni Unite e fu istituita la prima missione sanitaria d’emergenza dell’ONU, la United Nations Mission for Ebola Emergency Response (UNMEER), in quanto “la portata senza precedenti dell’epidemia di Ebola in Africa costituisce una minaccia per la pace e la sicurezza internazionale”. Anche i retaggi coloniali sono diventati evidenti nell’organizzazione della risposta dell’Ebola, con l’assistenza militare fornita con il vecchio approccio coloniale.

L’enfasi sulla risposta tecnologica è un altro aspetto comune della risposta globale alle epidemie, che distrae dalle cause alla base dell’epidemia e dal necessario rafforzamento dei sistemi sanitari, facilitando l’accesso ai servizi e agli interventi di salute pubblica. L’attuale sistema di sviluppo di farmaci e vaccini segue il mercato e favorisce le malattie croniche che colpiscono principalmente le persone del mondo sviluppato, piuttosto che le malattie infettive e neglette che possono causare epidemie. Tuttavia, in presenza di epidemie “transnazionali” l’enfasi è posta sulla ricerca di un vaccino o di un farmaco, spesso percepito come “pallottola magica”. La sola epidemia ‘transnazionale’ di Ebola ha mobilitato investimenti per la ricerca di un vaccino ‘last minute’, e personalità eminenti come Bill Gates, Jeremy Farrar del Wellcome Trust e Seth Berkley di GAVI The Vaccine Alliance ha chiesto di finanziare ulteriori ricerche su farmaci, vaccini e test diagnostici, oltre a creare un sistema per accelerare l’approvazione di questi interventi durante una crisi.

Allo stesso modo, non appena l’epidemia di Zika ha fatto notizia, è stata posta molta enfasi sulla necessità di sviluppare un vaccino, piuttosto che sulla relazione della malattia e del suo vettore con le periferie urbane povere e sull’urgente necessità di intervenire con servizi igienici e il controllo dei rifiuti, fornendo adeguati investimenti globali a tal fine.


Conclusioni

I determinanti di vecchie e nuove epidemie, compreso l’aumento delle malattie non trasmissibili in modo epidemico, sono profondamente radicati nel modo in cui le società sono strutturate. Con l’accelerazione della globalizzazione e l’egemonia del modello di sviluppo neoliberale, non solo le malattie infettive si diffondono più velocemente senza frontiere, ma anche nuove pandemie, legate a stili di vita malsani e al degrado ambientale, sono diventate parte del comune destino planetario dell’umanità.
Chiaramente, la lotta globale alle epidemie del XXI secolo non possono essere ridotte a una risposta emergenziale alle malattie infettive. Piuttosto, deve estendersi alle malattie croniche non trasmissibili, identificando e agendo sui loro determinanti sociali, economici, politici e ambientali.

Interventi di pronto soccorso medico e gli interventi di sanità pubblica in risposta alle epidemie sono misure di ultima istanza. Le soluzioni tecniche ai problemi di salute tendono a lasciare intatti i determinanti sociali ed economici della salute e le interrelazioni
che li sostengono.

Certamente sono necessarie risorse per affrontare le emergenze e il loro impatto economico e sociale, tuttavia la risposta del settore sanitario alla prevenzione e al controllo delle epidemie deve essere basata sul rafforzamento a lungo termine dei sistemi sanitari. Un intervento che inizia a livello locale, all’interno dei paesi e in particolare a partire da un’assistenza sanitaria di base completa, universalmente accessibile, servizi di protezione sociale e approcci alla salute pubblica in grado di identificare, prevenire e gestire il rischio prima che diventi un’epidemia.

Tuttavia, molti fattori determinanti delle epidemie e, in generale, della sicurezza sanitaria globale, sono estranei al settore sanitario e al tradizionale ambito di competenza delle autorità sanitarie, e sono fortemente correlati – come salute globale in generale – con i processi di produzione e di consumo, con la struttura della società e con i processi, gli interessi e le influenze sociali, economiche e politiche, e inducono la necessità di una governance globale che faccia della salute equa la priorità in tutti i settori (ad esempio, agricoltura, commercio, industria, istruzione, ambiente) in cui le politiche pubbliche sono sviluppate e negoziate. La prevenzione delle epidemie deve quindi collegare le conoscenze epidemiologiche a processi politici che sono collettivi e comportano una sfida alle istituzioni economiche e sociali che certamente susciteranno un’opposizione politica, richiedendo appropriate strategie e alleanze per affrontare quella sfida.

Per modificare i driver strutturali delle epidemie sarà necessaria un’azione combinata globale, nazionale e locale che riorienti il modello di sviluppo egemonico basato sulla crescita, che non è sostenibile, socialmente iniquo e globalmente malsano. Un tale cambiamento di paradigma richiede necessariamente un sostanziale riorientamento delle politiche a livello nazionale, oltre all’impegno dei cittadini a livello comunitario. L’azione locale e nazionale, a sua volta, non può prescindere dalla complessità del mondo globalizzato e dalla necessità di controllare le forze transnazionali che influenzano la nostra vita quotidiana e infine la nostra salute, attraverso istituzioni e politiche in grado di farlo.

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Masks for all and all for the masks.

With Saluteglobale.it association for social promotion, in particular the right to health, we explored in depth the issue of masks, concluding on the need for an urgent further revision of the WHO guidelines, as well as to direct research on appropriate technologies for a widespread production of personal protective equipment, bearing in mind also the conditions of the most disadvantaged populations.


The use of surgical masks and other Personal Protective Equipment (PPE) is now at the centre of the debate and controversy on pandemic control measures COVID-19. In Italy, also on this issue the Regions and the national coordination continue to go in scattered order, with conflicting ordinances and decrees. The repeated image of representatives of the institutions wearing a mask, often even improperly (e.g. leaving the nose uncovered), while stressing that its use must be reserved for symptomatic people is certainly an additional element in creating great confusion.
The World Health Organization (WHO) guidelines of 6 April 2020 continue to advise against the use of surgical masks in asymptomatic people, as there would not be sufficient evidence of their complete effectiveness, a position followed so far by our national health authorities, but which several Italian regions, as well as a growing number of countries in Europe, have not taken into consideration at all. Such as the Czech Republic, which was the first to make their use obligatory for everyone, and as was done in South Korea and China, countries where the use of masks has long been part of the custom and whose generalized use is considered among the elements of success in the containment of the epidemic.
In particular, since the first edition (29 January 2020), the WHO guidelines have been imperative in advising against the use of fabric masks, because they could even propitiate contagion through reduced effectiveness due to incorrect use or generating a false sense of security. However, on Friday, April 3, Mike Ryan, WHO’s emergency manager, admitted that homemade masks could also help reduce the spread of the virus; in fact, he was contradicted on April 6 by the Organization’s new guidelines and felt that he could not make a recommendation in the absence of conclusive evidence either for or against their use in the community. Rather, the WHO continues to stress the potential risk arising from the generalised use of masks which could create a false sense of security, lead to neglect of hand hygiene and physical distancing practices, entail unnecessary costs and take masks away from frontline operators, especially when stocks are short. The WHO wash its hands and leaves it to the national authorities to decide what to suggest regarding the use of non-approved masks and to carry out further research in this respect.
Let us try to analyse more in depth.
Especially in emergencies, public health decisions cannot be based solely on insufficient evidence of optimal efficacy when there is no equally firm evidence of a potential risk. Instead, it is essential to adopt a systemic vision that also takes account of social, cultural, economic and even ethical determinants, as well as common sense.
Indeed, the systematic review of the scientific literature does not identify studies that indicate a real danger in the widespread use of surgical masks in the general population (“in the community”) there is instead an almost general consensus on the role of surgical masks in reducing at least partially (depending on the material or combination of materials they are made of) the exposure of healthy people to respiratory infections and, to a greater extent, in counteracting the ability of infected people to spread the infection.
On the other hand, there is now broad consensus that the coronavirus can also be transmitted by asymptomatic people. It is therefore clear that the use of a protective barrier, although not optimal, for both symptomatic and asymptomatic people should be universal. Unless its proper use is promoted and distracted from other protective and control measures.
The problem of supply remains. The pandemic has called into question the functioning of the global market. Paradoxically, when China – the world’s leading producer – at the height of the epidemic called for international support, many of the masks sold in Italy were “made in Wuhan”. At the same time, other producer countries were blocking their exports to meet the foreseeable increase in national demand. Meanwhile, in Italy, in contravention of the recommendations of the Ministry of Health, an army of panicked consumers ran to buy all types of masks and respirators, leaving retailers and, above all, health care facilities and workers without any PPE. Since this mobilisation cannot be stopped – it must be understood that people are primarily motivated by their right desire for personal protection – then it should be managed.
Ideally, masks should meet recognised safety and quality standards, but the current pandemic is by no means an ideal situation. Almost everywhere, in Italy and abroad, demand is greater than production capacity, including the conversion of domestic industry. Only in Italy, where the availability of disposable masks to the entire population should be ensured, the supply should be at least one hundred million masks per day, without considering the environmental impact of their subsequent disposal.
This is why alternative solutions must be sought at all costs, rather than hiding behind the lack of effectiveness so as not to promote the universal use of individual protection.
Widespread production at community level and homemade masks also appear to be a good solution to allow high quality and maximum protection of approved material to be reserved for health care personnel and that should be guaranteed by the health authorities. This line has recently been taken over, with a significant change of direction, even by the CDC in Atlanta, the United States of America’s centre for the control of infectious diseases, and by its counterpart, the European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC).
Nonetheless, in the absence of adequate industrial and/or import capacity, widespread production at Community and/or domestic level in the poorest countries could be the only possible option.
More advanced and sustainable solutions also come from new technologies, such as low-cost 3D printers that are becoming increasingly affordable worldwide, allowing the production at community level of perfectly fitting respirators made of compostable plastic, but where the question of the material to be used for the filter element remains open, also to be investigated with a view to accessibility and sustainability.
It is therefore up to the institutions, first and foremost the WHO, to identify and promote the best possible solutions (materials, models, etc.) and promote further in-depth studies based on criteria of effectiveness, safety, availability, affordability and sustainability, or rather appropriate technology even in disadvantaged social and economic contexts. Prioritizing reusable models to avoid contributing to the generation of millions of tons of special waste.
However, it is essential, in this they all agree, to accompany the promotion of the universal use of masks with rigorous instructions and intense education campaigns on the correct methods of production, use, disposal and maintenance, always insisting on the fundamental need to combine the use of PPE, with frequent hand washing, the sanitation of objects and common areas, social distancing and other measures to prevent and control infection.
Finally, the widespread use of masks, local production and the cooperative approach could also be a further form of emancipation of the population and a way to rediscover the value of the contribution we can all make to win the battle together, as in Dumas’ Risorgimento (resurgence) epic “masks for all and all for the masks”.

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“Mascherine per tutti e tutti per le mascherine”

Con Saluteglobale.it associazione di promozione sociale, in particolare del diritto alla salute, abbiamo esplorato a fondo il tema delle mascherine, concludendo sulla necessità di una urgente ulteriore revisione delle linee guida della OMS, nonché di indirizzare la ricerca su tecnologie appropriate per una produzione diffusa di dispositivi di protezione individuale, tenendo a mente anche le condizioni delle popolazioni più svantaggiate.

L’uso di mascherine chirurgiche e altri Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) è ormai al centro del dibattito e delle polemiche sulle misure di controllo della pandemia COVID-19. In Italia, anche su questo tema le Regioni e il coordinamento nazionale continuano ad andare in ordine sparso, con ordinanze e decreti contrastanti. L’immagine ripetuta di rappresentanti delle istituzioni che indossano una mascherina, spesso anche in modo improprio (es. lasciando scoperto il naso), mentre sottolineano che l’uso deve esserne riservato ai sintomatici è senz’altro un elemento aggiuntivo nel creare grande confusione.

Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 6 aprile 2020 continuano a sconsigliare l’uso di mascherine chirurgiche in persone asintomatiche, in quanto non ci sarebbero sufficienti prove circa la loro completa efficacia, una posizione seguita fin qui dalle nostre autorità sanitarie nazionali, ma che diverse Regioni italiane, nonché un numero crescente di paesi anche in Europa, non hanno preso affatto in considerazione. Come la Repubblica Ceca che per prima ne ha reso obbligatorio l’uso per tutti e come del resto era stato fatto in Corea del Sud e in Cina, paesi dove peraltro l’uso delle mascherine è da tempo parte del costume e il cui uso generalizzato viene considerato tra gli elementi del successo nel contenimento dell’epidemia.

In particolare, fin dalla prima edizione (29 gennaio 2020) le linee guida dell’OMS sono state tassative nello sconsigliare l’uso di mascherine di stoffa, perché potrebbe addirittura propiziare il contagio attraverso la ridotta efficacia per  un uso scorretto o generando un falso senso di sicurezza. Ciò non ostante, venerdì 3 aprile Mike Ryan, il responsabile dell’OMS per le emergenze  ha ammesso che anche le mascherine fatte in casa potrebbero contribuire a ridurre la diffusione del virus; di fatto contraddetto il 6 aprile dalle nuove linee guida dell’Organizzazione che ha ritenuto di non potersi esprimere con una raccomandazione in assenza di prove definitive né in favore, né contro il loro uso in comunità. L’OMS piuttosto continua a sottolineare il potenziale rischio derivante dall’uso generalizzato di mascherine che potrebbe creare un falso senso di sicurezza, indurre a trascurare le pratiche di igiene delle mani e di distanziamento fisico, comportare costi inutili e sottrarre le mascherine agli operatori in prima linea, soprattutto quando si è a corto di scorte. L’OMS se ne lava dunque le mani e lascia che siano le autorità nazionali a decidere cosa suggerire in merito all’uso di mascherine non omologate e realizzare ulteriori ricerche in tal senso.

Cerchiamo di approfondire.

Soprattutto nell’emergenza la decisione di sanità pubblica non può basarsi esclusivamente sull’insufficienza di prove di efficacia ottimale, quando mancano nel contempo prove ugualmente certe di un potenziale rischio. E’ invece indispensabile adottare una visione di sistema che tenga conto anche di determinanti sociali, culturali, economici e persino etici, oltre che di buon senso.

In effetti, la revisione sistematica della letteratura scientifica non individua studi che indichino un reale pericolo nell’uso diffuso di mascherine chirurgiche nella popolazione generale (“in comunità”) esiste invece un pressoché generale consenso sul ruolo delle mascherine nel ridurre  almeno in parte (in base al materiale o alla combinazione di materiali di cui sono fatte) l’esposizione di persone sane alle infezioni respiratorie e, in misura maggiore, di contrastare la capacità delle persone infette di diffondere l’infezione.

D’altra parte, esiste ormai ampio consenso sul fatto che il coronavirus possa essere trasmesso anche da persone asintomatiche. Risulta dunque evidente che l’uso di una barriera protettiva, per quanto non ottimale, sia per le persone sintomatiche che asintomatiche debba essere universale. Salvo promuoverne un uso corretto ed evitare che esso distragga da altre misure di protezione e controllo.

Resta il problema dell’approvvigionamento. La pandemia ha messo in discussione il funzionamento del mercato globale. Paradossalmente, quando la Cina – principale produttore mondiale –  all’apice dell’epidemia ha chiesto sostegno internazionale, molte delle mascherine vendute in Italia erano “made in Wuhan”. Nel mentre altri paesi produttori bloccavano le loro esportazioni per soddisfare il prevedibile aumento della domanda nazionale. Intanto, in Italia contravvenendo alle raccomandazioni del Ministero della Salute, un esercito di consumatori nel panico è corso ad acquistare ogni tipo di mascherine e respiratori, lasciando i rivenditori e soprattutto le strutture e gli operatori sanitari privi di qualsiasi DPI. Poiché questa mobilitazione non può essere fermata – va compreso che le persone sono mosse principalmente dal loro giusto desiderio di protezione personale – allora dovrebbe essere gestita.

Idealmente le mascherine dovrebbero rispondere a standard di sicurezza e qualità riconosciuti, ma l’attuale pandemia non è affatto una situazione ideale. Quasi ovunque, in Italia e all’estero, la domanda è superiore alla capacità di produzione ivi inclusa la riconversione dell’industria nazionale. Solo in Italia, laddove si volesse assicurare la disponibilità di mascherine usa e getta a tutta la popolazione l’approvvigionamento dovrebbe essere in quantità di almeno un centinaio di milioni di mascherine al giorno, senza considerare l’impatto ambientale del loro successivo smaltimento.

E’ per questo che vanno assolutamente ricercate soluzioni alternative, piuttosto che nascondersi dietro la scarsa efficacia per non promuovere l’uso universale della protezione individuale.

La produzione diffusa a livello comunitario e le mascherine fatte in casa appaiono come una buona soluzione anche per consentire che il materiale omologato di alta qualità e massima protezione sia riservato al personale sanitario e quello dovrebbe essere garantito dalle autorità sanitarie. Questa linea è stata sposata recentemente, con una significativa inversione di rotta, persino dal CDC di Atlanta, il centro di controllo delle malattie infettive degli Stati Uniti d’America, nonché dall’omologo Centro europeo di controllo e prevenzione delle malattie (ECDC).

Peraltro, in assenza di adeguata capacità industriale e/o d’importazione, nei paesi più poveri la produzione diffusa  a livello comunitario e/o domestico potrebbe essere l’unica opzione possibile.

Soluzioni più avanzate e sostenibili vengono anche da nuove tecnologie, come le stampanti 3D a basso prezzo sempre più accessibili in tutto il mondo, che consentono la produzione a livello comunitario di respiratori a perfetta aderenza realizzati in materiale plastico compostabile, ma dove rimane aperta la questione del materiale da utilizzare per l’elemento filtrante, anch’essa da investigare nell’ottica dell’accessibilità e sostenibilità.

Spetta dunque alle istituzioni, in primis alla OMS, individuare e promuovere le migliori soluzioni possibili (materiali, modelli, etc.) e promuovere ulteriori studi approfonditi in base a criteri di efficacia, sicurezza, disponibilità, accessibilità economica e sostenibilità, ovvero di tecnologia appropriata anche in contesti sociali ed economici svantaggiati. Privilegiando modelli riutilizzabili per evitare di contribuire alla generazione di milioni di tonnellate di rifiuti speciali.

È però essenziale, in questo sono tutti d’accordo, accompagnare la promozione dell’uso universale di mascherine con istruzioni rigorose e intense campagne di educazione sulle corrette modalità di produzione, uso, smaltimento e manutenzione, insistendo sempre sulla necessità fondamentale di combinare l’uso di DPI, con il lavaggio frequente delle mani, l’igienizzazione degli ogetti e degli spazi comuni, il distanziamento sociale e le altre misure di prevenzione e controllo dell’infezione.

Infine, l’uso generalizzato di mascherine, la produzione locale e l’approccio cooperativo potrebbero essere anche un ulteriore forma di emancipazione della popolazione e un modo per riscoprire il valore del contributo che tutti possiamo dare per vincere insieme la battaglia, come nell’epica risorgimentale di Dumas « mascherine per tutti e tutti per le mascherine ».

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Febbre Planetaria

Cambiamenti climatici e salute: l’accelerazione dettata dal neoliberismo globalizzato comporta effetti devastanti su ambiente, Casa comune e persone.

L’attuale epidemia di CoVid19 e il cambiamento climatico sono due manifestazioni del medesimo fenomeno di accelerazione del processo di globalizzazione; entrambi richiamano l’attenzione alla necessità di uno sforzo globale coordinato per far fronte alle nuove sfide. Molti altri aspetti legano la salute al cambiamento climatico e, più in generale alla profonda trasformazione dell’ecosistema determinata dal modello di società capitalista e consumista ormai globalizzato.

ATTIVITA’ UMANE

Il cambiamento climatico è il risultato dell’impatto sull’ambiente delle attività antropiche che hanno subito un drammatico aumento soprattutto a partire dalla cosiddetta rivoluzione industriale, e quindi da circa due secoli. Sebbene il cambiamento si manifesti attraverso una molteplicità di fenomeni, (innalzamento dei livelli del mare, eventi atmosferici estremi, riduzione dell’ozono e aumento delle radiazioni UV, ecc.) con diversi effetti sulla salute, l’innalzamento della temperatura atmo-

sferica media è l’indicatore utilizzato per il monitoraggio del cambiamento. Essendo principalmente la conseguenza dell’incremento delle emissioni di gas serra attribuibili ad attività umane, la loro riduzione è l’obiettivo degli interventi necessari a rallentare la crescita della febbre planetaria e quindi l’impatto sulla salute e sulla vita nel pianeta.

Già nel 2001 il Comitato Intergovernativo per lo studio dei Cambiamenti Climatici (Ipcc) segnalava che le emissioni di gas serra prodotte da attività umane stavano crescendo a un ritmo annuo compreso tra lo 0,5% e l’1% e che, con un simile andamento, l’aumento della temperatura media sarebbe stata di circa 4 gradi entro il 2100. L’Oms allora calcolava che il cambiamento climatico aveva causato in un solo anno 160.000 decessi e 5,5 milioni di anni di vita persi a causa di problemi di salute, disabilità o morte prematura, principalmente come conseguenza della malnutrizione, e in minor

misura di malattie infettive (in particolare malaria e diarrea), di ondate di calore e inondazioni. Le stime conservative più recenti per gli anni a venire parlano di almeno il doppio di decessi per ogni anno. È evidente che il calcolo dell’impatto sulla salute dipende dalle variabili che si prendono in considerazione. Infatti, gli effetti del cambiamento climatico sulla salute umane possono essere diretti, indiretti e legati alla trasformazione dei sistemi sociali.

DANNI

I primi impatti sono quelli causati dagli eventi estremi, come ondate di calore, inondazioni, repentini abbassamenti della tempe- ratura, uragani, ecc., ma anche dall’espandersi del “buco dell’ozono” e della conseguente aumentata esposizione a raggi UV. Oltre alle morti e alle lesioni gravi registrate in eventi catastrofici, gli effetti sulla salute includono l’aumentata incidenza di malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, alcuni tipi di cancro, disturbi mentali. Gli effetti indiretti sono invece da collegare alla trasformazione dell’ecosistema causato dal cambiamento climatico, come ad esempio l’elevarsi della temperatura media che permette la diffusione di malattie infettive trasmesse da insetti vettori (malaria, dengue, febbre gialla, ecc.) in aree geografiche il cui clima precedentemente più freddo non ne consentiva la riproduzione. Un’analoga causa indiretta è rappresentata dalla modificata salinità di acque dolci dovuta a cicloni e piogge, nonché dall’innalzamento dei mari che permette ad esempio l’aumentata concentrazione di vibrioni colerici e la ridotta potabilità dell’acqua. Altrove l’acqua verrà a scarseggiare per il seccarsi delle falde acquifere. Infine, l’impatto sulla salute mediato dalla trasformazio- ne dei sistemi sociali interessa fenomeni come l’al- terata produzione agricola, alla base di denutrizione e insicurezza alimentare; la migrazione forzata dai determinanti ambientali, quali la siccità o l’innalzamento dell’acque marine.

I cambiamenti climatici pongono anche serie questioni di equità a livello globale. Le popolazioni, che stanno sperimentando il più significativo aumento di malattie attribuibili all’innalzamento delle temperature negli ultimi 30 anni, sono le meno responsabili nelle emissioni di gas a effetto serra. Le stime dell’Oms mostrano che il 99% del carico di malat- tia dovuto al cambiamento climatico, così come l’88% di quelle a carico dei bambini sotto l’età di 5 anni, è nei paesi più poveri contribuendo ad accrescere la diseguaglianza in termini di salute globale. Anche l’equità intergenerazionale è messa a repentaglio: probabilmente le generazioni future saranno esposte a malattie ambientali mai viste prima.

QUALE SVILUPPO?

Un’azione globale è dunque indispensabile per cercare di limitare il cambiamento e mitigarne l’impatto.

A partire dal 1992 quando a Rio de Janeiro, si tenne il cosiddetto “Summit della Terra”. In quell’occasione si adottò la Convenzione quadro sul cambiamento climatico, con l’obiettivo di prevenire ogni “pericolosa” interferenza tra attività umana e il sistema climatico. La Convenzione, che entrò in vigore due anni dopo, è stata ratificata da 197 paesi, quelle stesse “Parti firmatarie” della Convenzione si sono tornate a riunire anno dopo anno nelle cosiddette Confe- rences of Parties (Cop). Nella ventunesima sessione (Cop 21) svoltasi nel 2015, con l’ “Accordo di Parigi” ratificato nel giro di un anno da 153 paesi, è stato fissato l’obiettivo di mantenere l’aumento della temperatura globale sotto i 2 gradi Cel- sius (rispetto ai livelli pre- industriali) con l’impegno a limitarne l’aumento a 1,5 gradi, riducendo le emissioni atmosferiche, con azioni a difesa del clima; aggiustamenti in risposta alle trasformazio- ni climatiche e il loro impatto; assistenza finanziaria ai paesi con maggiori difficoltà per aiutarli a recuperare, preservare e sviluppare un ambiente pulito a beneficio delle generazioni future. In tal senso, lo stesso accordo richiamava le Parti a rispettare e promuovere il loro impegno su diritti uma- ni, menzionando specifica- mente il diritto alla salute. L’allora direttore generale dell’Oms, Margareth Chan, sottolineando l’inestricabile collegamento tra salute e cli- ma, qualificò l’accordo non solo come un indispensabile trattato per salvare il pianeta da un danno grave e irre- versibile, ma come un vero e proprio trattato di sanità pubblica, in grado di salvare milioni di vite umane dato

l’inestricabile collegamento tra salute e clima. Purtroppo, gli impegni internazionali sono alla mercé dei governi firmatari. Con l’avvento di Donald Trump alla presidenza degli Stati Uniti, quel paese – insieme alla Cina, il massimo inquinatore mondiale – ha dichiarato il proprio ritiro dall’accordo, gettando la comunità inter- nazionale nello sconforto. Per quanto celebrati come un successo della diplomazia internazionale anche que- gli accordi appaiono insufficienti e appare evidente la necessità di un radicale cambiamento di rotta del modello di sviluppo.

Da tempo, per far fronte all’emergenza, da più parti si insiste sulla relazione tra cambiamento climatico e salute, richiamando la necessità di porre la salute al centro di tutte le politiche in tutti i settori (trasporti, abitazioni, energia, agricoltura) e a tutti livelli (nazionale, regionale, internazionale) e rafforzare nel contempo i sistemi sanitari per affron- tare le crescenti sfide.

Ma il cambiamento climatico non è che un aspetto della più generale trasformazione dell’ecosistema causato da un modello socio-economico insostenibile. Infatti, il modello di sviluppo dominante, ponendo indiscriminatamente l’accento sulla crescita economica e quindi sull’incessante aumento dei consumi su scala globale, è alla base di quella trasfor- mazione, con crescente e insostenibile sfruttamento delle risorse naturali non rinnovabili e un devastante inquinamento ambientale, con un impatto sulla salute incommensurabilmente più grande di quello misurato solo in relazione al cambia- mento climatico.

Anche la pandemia di CoVid19 è figlia della globalizzazione di questo modello di società. Quando ce ne renderemo conto potrà essere troppo tardi.

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The Political Economy of Epidemics: food for thought for the current COVID-19 pandemic

In February 2018 I announced the publication of a paper on “The Political Economy of Epidemics” included in the book edited by Prof. Bernardino Fantini “Epidémies et sociétés, passé, présent et futur”. With the current COVID-19 pandemic the argument of that paper (as many other chapters of the book) may offer renewed food for thought. This is why I am happy to share the full text here.

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Cooperative approaches – A new review

Dominique Bénard, possibly one of the major experts (certainly among those with the longest experience) of the scout educational method, has long devoted himself both theoretically and in practice (as a consultant to associations involved in education and youth promotion) to deepen the pedagogical cooperative approaches beyond scouting.

In September he launched a new bimonthly magazine “Cooperative apporaches” published in four languages (French, English, Spanish and Italian), inviting me to edit the Italian edition. Each issue of the magazine can be purchased individually or you can chose an annual subscription (six issues).

I am sure “Cooperative approaches” will be very useful and stimulating for all those who work, study or simply have an interest in youth education, adult education, management of organizations and active citizenship.

Subscriptionshttps://approchescooperatives.com/fr/categories/revue-bimestrielle-bimonthly-review/abonnements-subscriptions

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