Gracias por los recuerdos

por Edmundo Morales, médico de salud pública

Waslala, Hospital Fidel Ventura 1983

Después de la lectura de Misa Campesina uno de mis colegas/estudiantes del Instituto Nacional de Salud Pública de México compartiò sus recuerdos …

Tenía unos 7 años cuando en una caja arrumbada en lo que era el consultorio de mi padre, descubrí entre libros viejos y otras cosas, un casete. La curiosidad obligaba descubrir el contenido almacenado en la cinta magnética, además el descubrimiento daba oportunidad a usar la “grabadora”, recién regalada a mi familia por el gobierno del municipio, el cual había recibido como donación un tráiler cargado de electrónicos chinos, seguramente parte de algún cargamento de contrabando confiscado. La luz eléctrica recién había llegado a mi pueblo y ese cargamento significó para muchas familias, la primera grabadora, plancha eléctrica o el primer televisor (aunque ninguna señal alcanzara a llegar a esa zona de la Sierra Norte de Puebla). El casete en cuestión tenia grabado por un lado canciones de Mercedes Sosa y por el otro, canciones de Carlos Mejía y “Los de Palacagüina”, el repertorio incluía canciones como Jacinto Tiradora, Chinto Jiñocuago, Quincho Barrilete, El Cristo de Palacagüina, Creo en voz y Misa Campesina. Cuando mi padre me descubrió escuchándolo una y otra vez, solo me contó que uno de sus compañeros se lo había obsequiado en sus tiempos de estudio en la UNAM, no me contó más y toda mi infancia crecí escuchando esa cinta, pensando que Carlos Mejía y su grupo eran mexicanos hasta que ya inmerso en el movimiento estudiantil en mis estudios en Puebla, descubrí el origen revolucionario de sus canciones y la verdadera nacionalidad. La confusión inicial surgió debido a que sus canciones hablaban de todas las cosas que me rodeaban y por otro lado reflejaban muchos de los valores de mi familia y su catolicismo, profundamente solidario. Tiempo después descubriría que tenía muchos más vínculos y cosas en común con compañeros que crecieron en el campo en Nicaragua, El Salvador o en Ecuador, que con mis compañeros de clase media nacidos en la Ciudad de México o Puebla. Te cuento eso, porque como estos recuerdos, la lectura de tu libro me regalo tantas y tan variadas remembranzas, que me detendré a contarte sobre eso, cosa que es para mí más importante, que darte una crítica literaria que sería inexacta y precaria. 

Disfrute mucho la lectura de tus historias, casi todas ellas de una u otra forma, cercanas a profundos pasajes de mi vida. Tu transito por Nicaragua me recordó mucho la vida del compañero comandante Gaspar García, cuando te leía, cruzó por muchos momentos pasajes de la biografía de ese hombre humilde, amoroso y enérgico, resuelto a dar su vida por los pobres de cualquier parte del mundo, por cosas de la vida, esos pobres fueron los campesinos de Nicaragua, pero pudieron haber sido de cualquier parte del mundo.

Así fue que tus relatos congregaron al mismo tiempo, momentos de mi infancia en esa apartada región del norte de Puebla, las casa de tablas, los tiempos sin carretera ni luz eléctrica, la terrible pobreza, sobre todo de los indígenas totonacos que eran cerca del 80% de la población, las precarias condiciones de vida de la mayor parte de las personas, la labor de médico de mi padre en esas condiciones, pero también disfrutaba los relatos desde la perspectiva de estudiante de medicina, desde mis años en brigadas de voluntarios a comunidades como las que relatas y mi año de servicio social. En ese entonces estaba enamoro de la clínica, me apasionaba poder poner en practica mis limitados conocimientos para ayudar a personas de los pueblos que eran como el pueblo en que nací y crecí, cuando podía darle remedio a una enfermedad a algunos de los niños o niñas de esos pueblos, era como darle alivio a los amigos con los que jugaba en la primaria; pero que impotencia era saber que por mucho que me afanara en los conocimientos sobre clínica, nada mejoraría a largo plazo sin trabajos menos fatigosos, sin salarios de hambre, sin mejorar esas casas que no servían de refugio ni del frio, ni del agua, ni del viento, sin mejores oportunidades para alimentarse. Por esos tiempos mi madre me regalaba un disco titulado “Abril en Managua”, era el concierto en solidaridad ante la amenaza de una invasión estadounidense.  Pronto las lecturas de clínica y nosología se fueron mezclando con las lecturas de economía política, marxismo, historia de México (y también de Nicaragua). En el movimiento estudiantil marxista encontré argumentos para entender y encausar las frustraciones de una formación médica distante de los problemas de mi país. Así fue como abandoné la intención de hacer una especialidad clínica y opté por la salud pública y así fue también que me comencé a formar políticamente y a participar en organizaciones de izquierda. En México eso es peligroso, en ese entonces mucho más peligroso que ahora, por eso mi madre siempre trató vanamente de alejarme de la participación política y la organización popular, cosa que contradecía los valores cristianos que creo, yo había tomado demasiado enserio. 

Escribes sobre algo que hasta el momento no tolero, algo que me es difícil de tramitar emocionalmente y es el enojo que me provocan los colegas deshumanizados, insensibles y holgazanes frente al sufrimiento del prójimo. El desinterés por los pacientes y la mecánica burocrática con la que actúan me irrita, pese a que entiendo que las estructuras institucionales y las lógicas, condicionan en gran medida esas actitudes, nunca pude adaptarme a eso ni callarlo, lo que me ganó varias enemistades con colegas. Eduardo, admiro el tono en el que redactas esos pasajes, creo que yo sería mucho menos elegante. Por otro lado, te agradezco porque reviviste momentos de satisfacción enormes, momentos que uno atesora en la memoria como muestras de que un día uno fue útil, se ganó a pulso el pan o el café de ese día, el abrazo del campesino fue merecido, el kilo de tortillas o la servilleta bordada, como pago quedaron, daban el impulso, el respiro, la esperanza necesaria para continuar trabajando frente a las adversidades propias de quién está interesado en la salud pública.  Claro que esos momentos en su gran mayoría se los debo al heroico quehacer del médico rural, en el anonimato -cómo deben ser las verdaderas obras de bondad y solidaridad- queda el quehacer del salubrista, porque nadie tiene que agradecer por la diarrea que no dio, el nene que no murió por neumonía, el embarazo que transitó sin problemas. 

Como bien lo relatas, pienso que la práctica médica motivada por el amor al prójimo, en los pueblos pequeños, en los barrios, es la práctica médica por excelencia, porque los pacientes no son clientes, son personas y personas cercanas, conocidas, personas con la que entablas relaciones, afectos, incluso desafectos; en ese ambiente, las relaciones entre médico y pacientes tienen toda la carga de humanidad que puede existir, no el frio intercambio de datos de la practica hospitalaria urbana o de los consultorios destinados a expedir recetas. Estoy feliz de encontrar, a través de tu libro, tantas similitudes contigo. 

Pienso que sí “Una elección es siempre una limitación”, pero también es la puerta para nuevas alternativas y estoy seguro de que, como yo, habrá muchas personas que agradecen las elecciones que has tomado, entre ellas la de escribir este libro tan henchido de enseñanzas sobre el amor que motiva el quehacer médico, sobre el compromiso social, sobre la esencia de cristianismo y de una revolución interminable, permanente. 

Perdón si te aburrí con esas ideas sueltas y redactadas apresuradamente pero no quería dejar pasar la ocasión de agradecerte por los recuerdos que me evocó tu libro. Espero poder volver a conversar pronto contigo, porque además en reciprocidad, te tengo un regalo. 

Se me ocurrió escanear el libro, así si se te terminan los impresos, puedes compartir el archivo PDF en un acto de autopiratería, para no perder la tradición familiar. Te anexo el archivo.

Abrazos compañero. 

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Enfoques cooperativos – La nueva revista

Dominique Bénard, probablemente uno de los más grandes expertos (sin duda, entre los con más experiencia) del método educativo scout, se ha dedicado desde hace mucho tiempo, tanto teóricamente como en la práctica (como consultor de asociaciones que se ocupan de educación y promoción de la juventud), a profundizar los enfoques pedagógicos cooperativos más allá del escultismo. En septiembre lanzó una nueva revista bimestral “Enfoques cooperativos” publicada en cuatro idiomas (francés, inglés, español e italiano), invitándome a editar la edición italiana. Cada número de la revista se puede comprar individualmente o se acceder a una suscripción anual (seis números).

Estoy seguro que “Enfoques cooperativos” será muy útil y estimulante para todos aquellos que trabajan, estudian o simplemente se interesan por la educación de jóvenes y adultos, la gestión de organizaciones y la participación ciudadana.

Subscripciones: https://approchescooperatives.com/fr/categories/revue-bimestrielle-bimonthly-review/abonnements-subscriptions

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“Misa Campesina” ci ha fatto ritrovare

di Giorgio Bianchi

Era il mese di giugno del 1982 quando quel giorno, dopo un viaggio di almeno sei ore sotto la pioggia a bordo di una camionetta, per strade sterrate sulle montagne del Nicaragua, raggiunsi il piccolo ospedale di Waslala. Era una costruzione in legno e bambù piuttosto mal ridotta e lì conobbi Eduardo Missoni, che già da tre anni lavo-rava come medico volontario nei villaggi del Nicaragua, un Nicaragua appena uscito da una rivoluzione vittoriosa che aveva lasciato lutti e sofferenze. Rimasi pochi gior-ni, ma furono giorni intensi, di quelli che ti cambiano la vita. Di lui dopo la mia partenza, non seppi più nulla. Dovevano passare trentasette anni perché casualmente mi capitasse tra le mani un li-bro il cui titolo e l’autore attirarono subito la mia attenzione. “Misa campesina” di Eduardo Missoni. Scorrendo quelle pagine era come ritrovarmi, profondamente emozionato, immerso nell’atmosfera di quel tempo. Il libro racconta gli eventi che scandirono il tempo dei tre anni che Eduardo rimase in Nicaragua. Scopre e condivide giorno dopo giorno, un mondo dove la vita scorre in poveri villaggi di fango, abitati da un’umanità provata dalla guerra e dalla violen-za ma non abbandonata dalla speranza di un futuro migliore. Il lavoro nei campi, le feste, la religiosità più semplice, nascite e morti, l’amore, tutto visto con gli occhi di un medico che si prodiga ogni giorno, tra difficoltà inimmaginabili, povertà e condi-zioni igieniche disastrose a curare, con i pochi mezzi disponibili, i mali di quella comunità.Da quelle pagine le figure che emergono sono vive, sono reali, sono persone, ognuna con la sua storia. Mi pare quasi di vedere i loro volti: Padre Jorge, Flora, Domingo, Erlinda e tanti altri. I centri di salute sono il punto di riferimento per la popolazione, ma sovente tocca recarsi in villaggi isolati per sentieri che solo a cavallo si possono raggiungere, sotto la minaccia delle bande controrivoluzionarie che, sostenute dagli Stati Uniti d’America, tentano di rovesciare il governo sandinista. Ci sono giorni di sconforto per una vita che non si é potuta salvare e altri in cui si incomincia a crede-re ai miracoli. Ma sono le nascite che costellano gli eventi. Nuove vite che vengono al mondo, sovente tra molte difficoltà, ma che fanno sperare nel futuro. Non sono più ritornato in Nicaragua. Sapevo come stava cambiando con gli anni la vita, in quel paese, vittima di un neoliberismo trionfante dopo la caduta del sandini-smo. Sapevo che non avrei più ritrovato il mio Nicaragua, quel Nicaragua che aveva fatto sognare i molti che l’avevano conosciuto. Nelle ultime pagine del libro, Eduar-do racconta del suo ritorno dopo venti anni e trova tutto cambiato. Sono pagine permeate da una profonda malinconia per un sogno svanito col mutare degli eventi. Avevo fatto bene non ritornare e rimanere così col mio sogno. Sono grato a Eduardo per avere scritto questo libro. E’ un libro che cattura, da leg-gere tutto d’un fiato, che commuove profondamente, in cui ogni pagina rivela un mondo di persone semplici che lottano per una vita di stenti, una vita condivisa da Eduardo giorno dopo giorno, con amore.

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La globalizzazione della salute è un dato di fatto. Ricordatelo

Per questo per tutelarci serve un approccio multidisciplinare con una strategia che unisca medici, manager e policymaker

Articolo apparso sul numero di settembre di Sarfatti25, la rivista dell’Università Bocconi.

Le profonde trasformazioni prodotte in poco meno di un secolo dall’accelerazione del processo di globalizzazione permeano e trascendono i confini e i meccanismi di controllo na- zionali ben oltre l’intensificazione dei collegamenti e delle tradizionali relazioni tra stati, ridefiniscono la geografia delle relazioni sociali e richiedono nuove categorie di analisi e intervento anche nel campo della governance della salute e delle politiche sanitarie.

Le dimensioni planetarie dei problemi ambientali, sociali ed economici cui si assiste e di cui la salute è un fenomenale indicatore, richiedono che le politiche pubbliche con un impatto sulla salute delle popolazioni tengano conto della natura globale e intersettoriale dei determinanti.

Gli studi di salute globale si differenziano dai più tradizionali studi di sanità pubblica internazionale (ovvero relativi a iniziative di carattere sanitario negoziate e concordate nell’ambito delle relazioni tra Stati nazionali), e ancor più nettamente da operazioni puramente cosmetiche tese a ridefinire come attività di salute globale la cosiddetta medicina tropicale e le più diverse attività sanitarie svolte nell’ambito di programmi di studio o di aiuto allo sviluppo in Paesi terzi. L’approccio di salute globale guarda alla salute nella sua accezione più ampia, non solo come condizione fisica e mentale dell’individuo, ma anche nella sua correlazione con lo stato di benessere sociale. Si tratta di un approccio necessariamente interdisciplinare che affronta il tema in una dimensione transnazionale e globale, planetaria, dove i determinanti sociali, ambientali, economici e politici s’intersecano con crescente complessità, interagendo inevitabilmente con i sistemi nazionali e locali.

Per fare solo qualche esempio, si pensi alla trasformazione dell’ecosistema e ai cambiamenti climatici, dove nonostante l’evidenza degli effetti dei rischi ambientali sulla salute, gli impegni sottoscritti a livello globale tardano ancora le necessarie politiche ed investimenti per ridurne l’impatto, con conseguente inesorabile crescita dei costi sociali ed economici delle malattie dovute all’inquinamento.

Il facile diffondersi di epidemie, l’impatto sulla salute e l’accesso alle cure degli accordi di libero commercio, la salute dei migranti, le conseguenze di un’incontrollata circolazione di informazioni riguardanti la salute sulle reti sociali, sono altri esempi di importanti temi di salute globale. Affinché l’obiettivo di «benessere e salute per tutti, a tutte le età», iscritto nell’agenda globale per lo sviluppo sostenibile, non resti ancora una vol- ta pura retorica, è indispensabile un sostanziale cambiamento di paradigma. È necessario fare del- la salute umana e dell’intero ecosistema il perno dell’azione politica, sociale ed economica a tutti i livelli, globale, nazionale e locale, assicurando opportune interazioni e alleanze tra quelli, affin- ché davvero «nessuno resti indietro».

All’aumento del peso delle malattie croniche contribuisce in modo determinante anche il consumo di cibi ultraprocessati, promosso da aggressive strategie produttive e commerciali che solo un’azione transnazionale congiunta di tutti i settori della società può efficacemente contrastare. In tal senso la Convenzione quadro per il controllo del tabacco, entrata in vigore nel 2005, costituisce un importante modello di riferimento.

In tal senso sia i medici sia i manager e i policy maker interessati alla salute, indipendentemente dal loro ambito di attività, dovrebbero dotarsi delle competenze di salute globale.

Per approfondire

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“Salute per tutti entro l’anno 2000”. Quaranta anni dopo Alma-Ata

(pubblicato su rivista Micron il 18.8.2019)

Alma-Ata 12 settembre 1978 – Conferenza internazionale sulle cure primarie per la salute (Primary health care)

La salute definita come «uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non esclusivamente assenza di malattia» è riconosciuta dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come un «diritto fondamentale di ogni essere umano senza distinzione di razza, religione, credo politico, condizione economica o sociale» (WHO, 1948), un diritto sancito anche dalla Costituzione italiana all’articolo 32. Nel 1977, la trentesima Assemblea Mondiale della Salute, massimo organo di governo della OMS, adottò l’obiettivo della “Salute per tutti entro l’anno 2000” e l’anno successivo, ad Alma-Ata (nell’odierno Kazakistan), con solenne dichiarazione tutti i governi del mondo individuarono nella Primary Health Care (PHC) la strategia per il raggiungimento di quell’impegnativo traguardo (WHO, 1981).
La Dichiarazione di Alma-Ata individuava le cure primarie per la salute quale “parte integrante” del sistema sanitario di ciascun paese, ma soprattutto legava indissolubilmente l’obiettivo della salute all’“intero sviluppo sociale ed economico” della collettività, in una visione basata sull’equità, la partecipazione comunitaria, l’attenzione centrata sulla prevenzione, la tecnologia appropriata ed un approccio intersettoriale ed integrato allo sviluppo (Alma-Ata, 1978).
«Per i più, fu una rivoluzione nel modo di pensare» avrebbe commentato trent’anni dopo il Dr. Mahler, che come direttore generale dell’OMS in quegli anni aveva guidato l’iniziativa. «La Salute per tutti è un sistema di valori con le cure primarie per la salute come sua componente strategica. Le due cose vanno insieme. Bisogna sapere dove si vuole che ci portino quei valori, per andare in quella direzione dovevamo usare la strategia della PHC» (WHO, 2008).
L’attuazione della PHC avrebbe richiesto il riorientamento dei sistemi sanitari in quanto a politiche, strategie e allocazione delle risorse. La necessità di privilegiare le aree rurali e quelle urbane maggiormente deprivate, le risposte a bisogni primari dei più poveri, la prevenzione e la medicina di base, si scontrava con le resistenze derivanti dall’organizzazione sociale e dalla distribuzione del potere in molti paesi in via di sviluppo.
L’élite economica, politica e intellettuale spingeva per servizi curativi di tipo ospedaliero, ad alta specializzazione, costosi e non sostenibili. L’orientamento di quella élite e dei governi non sfuggiva alle logiche di una professione medica più attenta agli aspetti clinici delle malattie, che a quelli sociali.
Il reddito dei medici, la loro promozione sociale e riconoscimento professionale erano – e sono ancora – legati al livello di specializzazione e alla sofisticazione tecnologica, piuttosto che al servizio reso come medici di sanità pubblica o medici di base nelle aree rurali e più degradate. D’altra parte, la formazione universitaria dei medici era lontanissima dall’innovazione di competenze (conoscenza, esperienza e motivazione) che la visione di Alma-Ata richiedeva. Come scriveva Giulio Maccacaro, in quegli anni: «Un medico di base capace di inserirsi utilmente in una comunità urbana o rurale, di averne cura e di intenderne i problemi di malattia e difenderne il diritto alla salute, non c’è corso di laurea o scuola di specialità che lo produca».
Di fronte alla complessità del mettere in atto le trasformazioni richieste, sulla spinta di una riunione tenutasi appena un anno dopo Alma-Ata tra responsabili della Banca Mondiale, di USAID, dell’UNICEF, della Fondazione Ford e della Fondazione Rockefeller, che ospitò l’evento nel proprio centro di Bellagio (Italia) (Brown et al, 2006), si sviluppò una corrente di pensiero – immediatamente sostenuta da alcuni settori accademici e divenuta poi dominante – che tradusse quell’innovativa visione in un approccio riduttivo, denominato Selective Primary Health Care e consistente nell’applicazione selettiva di misure «dirette a prevenire o trattare le poche malattie che sono responsabili della maggiore mortalità e morbosità nelle aree meno sviluppate e per le quali esistano interventi di provata efficacia» (Walsh e Warren, 1979).
I Programmi per far fronte a singole malattie o condizioni identificate in base a quei criteri, sarebbero stati decisi a livello centrale e poi realizzati in tutto il paese (e in tutto il mondo) con le stesse modalità e, spesso, con risorse rigidamente assegnate.
Questo approccio “verticale” rese anche scarso o inesistente il coordinamento tra i diversi programmi, fino al punto di costituire separate istituzioni per ciascun programma, come nel caso – comune in quegli anni – di enti autonomi speciali per l’eradicazione della malaria. L’applicazione di strategie selettive si tradusse nella riorganizzazione dei sistemi sanitari per “programmi” verticali (immunizzazioni, pianificazione familiare, controllo di singole malattie, etc.) e, quindi, nella disarticolazione dell’azione di sanità pubblica, con moltiplicazione di costi e spreco di risorse.
In quel contesto, con il manifestarsi della crisi debitoria all’inizio degli anni ‘80 e l’attacco radicale verso le politiche di aiuto, dovuto all’affermarsi delle tesi neoliberiste promosse dalle amministrazioni Reagan negli USA e Thatcher nel Regno Unito, si inserirono le ricette macroeconomiche e i Piani di aggiustamento strutturale (PAS) imposti dagli Organismi finanziari internazionali (FMI e Banca Mondiale) chiamati a contenere la crisi. L’assistenza finanziaria ai paesi debitori e l’accesso a nuovi crediti fu legata all’applicazione di misure macroeconomiche tese ad assicurare il rispetto degli obblighi contratti dai singoli paesi nei confronti dei creditori privati.
La ricetta, conforme all’idea neoliberista, consisteva nella riduzione dell’intervento diretto dello Stato nei settori produttivi e ridistribuitivi dell’economia, con la riduzione radicale della spesa pubblica, la privatizzazione dei servizi socio-sanitari e l’introduzione del pagamento delle prestazioni nel sistema pubblico, la liberalizzazione dei mercati, il taglio dei salari e l’indebolimento dei meccanismi di protezione del lavoro. Come conseguenza di quelle misure di aggiustamento, si assistette al peggioramento delle condizioni di vita e di salute di ampie fasce della popolazione.
Intanto, altri attori iniziavano ad affacciarsi sulla scena sanitaria globale. Tra questi, le società multinazionali (inizialmente del settore farmaceutico e assicurativo), filantropie globali – in particolare la Bill and Melinda Gates Foundation – e nuove forme di partenariato pubblico e privato, le Global Public Private Partnerhips (GPPP). L’epidemia di HIV/AIDS aveva riportato la salute nell’agenda internazionale e nuovi fondi per la sanità, ma con l’attenzione focalizzata su quella e poche altre malattie infettive (oltre all’HIV/AIDS, soprattutto la malaria e la tubercolosi).
Le iniziative per il controllo di malnutrizione, diarrea o malattie respiratorie acute, cui era stata dedicata molta attenzione in passato, sembravano accantonate. Senza parlare della totale disattenzione verso il crescente peso delle malattie croniche, indissolubilmente legate alle trasformazioni sociali e ambientali in atto.
La Dichiarazione del Millennio, sottoscritta da tutti i Capi di Stato e di governo nel settembre del 2000 alla conclusione dell’omonimo vertice, condusse alla identificazione degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio (OSM) che, presi singolarmente, contribuirono alla riaffermazione dell’approccio “verticale”.
Tra gli 8 OSM, quelli sanitari occuparono uno spazio significativo. Fissato il traguardo al 2015, si stabilì tra l’altro di ridurre di due terzi la mortalità nei minori di cinque anni (OSM 4) e di tre quarti la mortalità materna (OSM 5), ma l’attenzione e i finanziamenti rimasero prevalentemente centrati sul controllo dell’epidemia di HIV/AIDS, della malaria e di altre malattie infettive (OSM 6) con il proposito di ridurne alla metà il numero di casi. L’OSM 8 invece riguardava il coinvolgimento di nuovi attori attraverso lo sviluppo di un forte partenariato con il settore privato e con le organizzazioni della società civile nel ricercare lo sviluppo e l’eradicazione della povertà.
Ben presto, dall’idea di partenariato inteso come una responsabilità sociale per lo sviluppo condivisa tra paesi avanzati e meno avanzati, e poi estesa a includere il settore privato commerciale e la società civile, si passò alla traduzione di quel concetto in nuovi assetti organizzativi e alla costituzione di vere e proprie joint-ventures, partenariati globali tra il settore pubblico e il settore privato (Global Public-Private Partnerships, GPPP): iniziative e organizzazioni globali, più o meno autonome rispetto alle esistenti istituzioni intergovernative, dedicate a tematiche specifiche, finanziate e gestite congiuntamente.
Il prototipo di quel modello fu probabilmente l’Alleanza GAVI (Global Alliance on Vaccines and Immunizations, GAVI) lanciata nel 2000 sulla spinta del finanziamento iniziale (750 milioni di dollari) della Fondazione Bill & Melinda Gates. Seguì la creazione del Fondo Globale per la lotta all’HIV/ AIDS, la tubercolosi e la malaria (GFATM) promosso dai G8 al vertice di Genova nel 2001.
Il modello GPPP divenne la tendenza dominante nel panorama della cooperazione internazionale. Per ogni problema e per ogni malattia si proponeva una nuova organizzazione, un nuovo gestore indipendente a partecipazione pubblica e privato, ma le risorse aggiuntive erano in massima parte pubbliche. Nuove organizzazioni comportarono nuovi costi di struttura e di personale (a tariffe internazionali) e, come dimostrò da subito il Fondo Globale, anche nuove procedure burocratiche con costi addizionali sulle già precarie risorse delle istituzioni nei paesi in via di sviluppo. Senza considerare l’indebolimento dei sistemi sanitari derivante da un approccio selettivo per malattie e per progetti avulsi da un piano sanitario nazionale.
Mentre l’orientamento prevalente continuava a puntare su meccanismi di mercato per trovare risorse per la sanità alimentando la frammentazione dei sistemi sanitari e l’incremento dei costi di transazione per la messa in atto di misure efficaci, l’evidenza di quei limiti portava l’attenzione verso approcci di sistema per garantire un più vasta copertura sanitaria alle popolazioni più svantaggiate.
Nel 2008 la pubblicazione quasi contemporanea del Rapporto annuale dell’OMS dedicato alla PHC e del Rapporto della Commissione sui determinanti sociali della salute, in coincidenza con il 30mo anniversario della Dichiarazione di Alma-Ata, rilanciò una visione più olistica.
Il primo metteva in evidenza come l’attenzione centrata sull’assistenza ospedaliera, la frammentazione derivante dalla moltiplicazione di programmi e progetti e la pervasiva commercializzazione dell’assistenza sanitaria avessero allontanato i sistemi sanitari dalla loro funzione, riproponendo la necessità di ripartire da equità e copertura universale, cure primarie e sistemi centrati sui bisogni delle persone, la promozione di politiche pubbliche (in altri settori) per la salute, e la riaffermazione del principio della responsabilità governativa della salute della popolazione (WHO, 2008).
Il rapporto della Commissione sui determinanti sociali esaminava le iniquità in salute – le disuguaglianze evitabili – e le forze politiche, sociali ed economiche che le determinano, raccomandando politiche ispirate a principi di giustizia sociale e di equità in salute, da sostenere con un’azione globale sostenuta da governi, società civile, dall’OMS e da altre organizzazioni internazionali (CSDH, 2008).
Prima al vertice di Toyako (2008) poi a L’Aquila, i G8 spostarono l’attenzione sul necessario rafforzamento dei sistemi sanitari proponendo «un approccio integrale e integrato per il raggiungimento degli obiettivi del Millennio inerenti la salute … l’accesso universale ai servizi sanitari, con particolare riguardo alla PHC» e riconoscendo «la salute come un obiettivo di tutte le politiche» (G8 2009).
Nel 2010, il Rapporto dell’OMS sulla salute mondiale fu dedicato alla “copertura universale” (WHO, 2010). L’approccio intersettoriale allo sviluppo e, con esso, alla promozione della salute veniva riproposto con forza il 25 settembre 2015 al vertice dei capi di governo convocato a New York dalle Nazioni Unite (UN, 2015). La «agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile» impegnava i governi all’adozione di un set di 17 obiettivi «indivisibili» e 169 mete universali per porre fine, entro il 2030, alla povertà «una volta per tutte, per tutti»; per combattere le diseguaglianze; per assicurare una protezione durevole del pianeta e delle sue risorse; creare le condizioni di una crescita «sostenibile, inclusiva e sostenuta» e di «prosperità condivisa» (UN, 2015).
L’obiettivo di sviluppo sostenibile numero 3 punta a “salute e benessere per tutti a tutte le età” con diversi traguardi, tra cui la “copertura sanitaria universale” che dovrà assicurare che tutti gli individui e le comunità ricevano i servizi sanitari di cui hanno bisogno senza incorrere in difficoltà finanziarie. La copertura include tutto lo spettro dei servizi essenziali, dalla promozione della salute alla prevenzione, la terapia, la riabilitazione e le cure palliative. Tuttavia, la copertura sanitaria universale – su cui sembra concentrarsi la massima attenzione dell’OMS, che vi ha dedicato nel 2019 la giornata mondiale della salute (7 aprile) – da sola non interpreta appieno lo spirito di Alma-Ata. Infatti, si centra sull’accesso ai servizi trascurando la centralità del territorio e della comunità, nonché dei determinanti sociali della salute.
Nelle celebrazioni del quarantesimo anniversario di Alma-Ata, tenutasi ad Astana, odierna capitale del Kazakistan, dopo aver sottolineato che «la frammentazione e segmentazione dei sistemi sanitari è una ricetta per il fallimento», Clarissa Etienne ha implorato: «Please, please, please – tre volte “per piacere” – non riducete la salute ad un pacchetto minimo di servizi essenziali… non possiamo ripetere gli errori del passato, promovendo processi di riforma che indeboliscono il governo della sanità e che riducono le cure primarie ad un pacchetto minimo di servizi per i poveri» (Etienne, 2018).
Con la spinta allo smantellamento dei sistemi di sanità pubblica, cui si assiste pressoché ovunque, il rischio è reale. I sistemi sanitari sono soggetti a forze e influenze poderose che spesso sopraffanno la formulazione razionale delle politiche sanitarie. Queste forze includono una sproporzionata attenzione verso l’assistenza specialistica, la frammentazione in una molteplicità di programmi, progetti e istituzioni in competizione tra loro e la pervasiva commercializzazione dell’assistenza sanitaria in sistemi inadeguatamente regolati (WHO, 2010).
Ma quelle non sono le sole forze che agiscono sui sistemi sanitari limitandone l’uso appropriato delle risorse, il raggiungimento degli obiettivi e la sostenibilità. Insieme alla crescita e al progressivo invecchiamento della popolazione, con l’accelerazione del processo di globalizzazione e l’affermarsi dell’ideologia della crescita, dell’egemonia del mercato e della società dei consumi, si è assistito alla precarizzazione del lavoro, alla riduzione ai minimi termini dello stato sociale, alla mercificazione dei beni essenziali ed è stato messo in crisi l’intero eco-sistema (CSDH. 2008).
La salute è messa costantemente a repentaglio da cicli produttivi agricoli e industriali altamente contaminanti. L’intero sistema alimentare è sovvertito anche da un marketing sempre più aggressivo che spinge verso consumi dannosi per la salute. Come conseguenza aumentano le malattie croniche e degenerative (obesità, diabete, malattie cardiovascolari, cancro, malattie mentali e neurodegenerative, ecc.) con quadri sempre più complessi di multimorbosità. Mentre la denutrizione affligge ancora gran parte dell’umanità ed è tornata a crescere e la sfida delle malattie infettive è tutt’altro che superata.
Le infezioni resistenti agli antibiotici crescono a un ritmo molto superiore alla capacità dell’industria di sviluppare nuovi farmaci e malattie che si credevano relegate al passato tornano drammaticamente d’attualità. Il mercato spinge per soluzioni farmacologiche e tecnologiche sempre più costose; in una società culturalmente medicalizzata e farmacologizzata anche la iatrogenesi pesa sul sistema, compiendosi la Nemesi medica di cui già parlava Ivan Illich (1974).
In un simile contesto, per la sostenibilità dell’obiettivo di “salute per tutti a tutte le età” (OSS 3) si richiede una drastica inversione di rotta, un cambiamento di paradigma ormai improcrastinabile.

[Pubblicato in originale su micron n.43]


Bibliografia

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Brown T.M., Cueto M., Fee E. (2006), “The World Health Organizationand the transition from ‘international’ to ‘global’ public health”, American Journal of Public Health, 96(1), 62-72.

CSDH (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization. http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241563703_eng. pdf ?ua=1

Etienne, C. (2018). Closing remarks at Global Conference on Primary Health Care – Astana, Kazakhstan 25-26 October.

G8 (2009), G8 Leaders Declaration. Responsible Leadership for a sustainable future. L’Aquila. www.g8.utoronto.ca/summit/2009laquila/2009-declaration.html

Illich I. (1974). Nemesi medica. L’espropriazione della salute.

Maccacaro G. (1971). Una facoltà di medicina capovolta, intervista. Tempo Medico, novembre 1971, n.97.

UN (2015). Resolution adopted by the General Assembly on 25 September 2015. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development. A/Res/70/1. 21 October. New York: United Nations.
http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/ RES/70/1&Lang=E

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WHO (1981). Global Strategy for Health for All by the Year 2000. World Health Organization. Geneva

WHO (2008). The World Health Report 2008 – primary Health Care (Now More Than Ever). Geneva: World Health Organization. https://www.who. int/whr/2008/en/ (Last accessed 25.11.2018).

WHO (2010). The World Health Report 2010. Health systems financing: the path to universal coverage, World Health Organization, Geneva.

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Hace 40 años en Nicaragua triunfaba la Revolución sandinista

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Las brigadistas de la alfabetización en una de las comunidades del municipio de Terrabona

En el cuarenta aniversario de la Revolución sandinista en Nicaragua, vuelvo a proponer la lectura de mi libro “Misa campesina. Un medico italiano en la Nicaragua revolucionaria”.

Tuve la suerte de compartir los años más bellos y llenos de esperanza de aquel proceso revolucionario de reconstrucción, después de décadas de feroz dictadura somocista y una larga guerra de insurreción.

El libro que cuenta mi experiencia en aquellos años fue publicado por primera vez en italiano en 2001. Diez años después lo publiqué en español. En la introducción a la nueva edición refexionaba sobre la nueva situación del país.

“Cuando llegué la primera vez a Terrabona no había ni luz eléctrica, pero el camino estaba alumbrado por el entusiasmo de miles de jóvenes empeñados en la construcción de una sociedad libre, no sólo de la dictadura, sino de la miseria, del hambre, del analfabetismo, de las enfermedades evitables. Un compromiso que muchos jóvenes de otros países compartíamos, porque ese sueñoera también el nuestro. TODO HA CAMBIADO.”

Desde 2011 la situación ha cambiado ulteriormente y es muy triste para quienes como yo compartimos con entusiasmo – pero no con ojos cerrados – el proyeto revolucionario hasta considerar a Nicaragua como nuestra segunda patria, ver como el País volvió bajo un régimen autoritario y el mando de una dinastía familiar.

Les invito a retomar la lectura de mi libro y descubrir como algunas señales de una potencial desviación del proceso ya eran palpables desde los primero años.

El libro se puede bajar de la red o comprar online:
https://www.bubok.es/libros/203562/Misa-Campesina (en Europa);
https://www.bubok.co/libros/210503/Misa-Campesina (en Colombia);
https://www.bubok.com.ar/libros/193035/Misa-Campesina (en Argentina);
https://www.bubok.com.mx/libros/192626/Misa-Campesina (en México).

También pueden leer aqui el prefacio de Isabel Allende Bussi y los comentarios de algunos lectores.

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Global Health Governance and Policy. An Introduction.

Global Health Governance and Policy outlines the fundamentals of global health, a key element of sustainable development. Taking an interdisciplinary approach, it explores the relationship between the globalization process and global health’s social, political, economic and environmental determinants. It points the attention to the actors and forces that shape global policies and actions with an impact on peoples’ health in an increasingly complex global governance context. Topics discussed include:

  • The relationship between globalization and the determinants of health
  • The essentials of global health measurements
  • The evolution of public health strategies in the context of the global development agenda
  • The actors and influencers of global health governance
  • The role of health systems
  • The dynamics and mechanisms of global health financing and Development Assistance for Health
  • Career opportunities in global health governance, management and policy

Looking in depth at some of the more significant links between neoliberal globalization, global policies and health, Global Health Governance and Policy: An Introduction discusses some specific health issues of global relevance such as changes in the ecosystem, epidemics and the spread of infectious diseases, the global transformation of the food system, the tobacco epidemic, human migration, macroeconomic processes and global financial crisis, trade and access to health services, drugs and vaccines, and eHealth and the global “health 4.0” challenge.

Written by a team of experienced practitioners, scientists and teachers, this textbook is ideal for students of all levels and professionals in a variety of disciplines with an interest in global health.

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Lettera aperta – A proposito di evidenza pubblica e trasparenza: la nomina del Direttore AICS

Venerdì 7 settembre nella sezione “Amministrazione trasparente” del sito web del Ministero degli affari esteri e cooperazione internazionale (MAECI) è stata resa pubblica la rosa dei 3 nomi che saranno presentati al Ministro affinché ne proponga uno al Presidente del Consiglio per la nomina a Direttore dell’Agenzia italiana di cooperazione allo sviluppo (AICS). La rosa proposta desta non poche perplessità, sembra riproporre noti intrighi di Palazzo e lascia di fatto poche alternative al Ministro.

Il 5 di marzo di quest’anno, all’indomani delle elezioni politiche e a metà del proprio mandato quadriennale, la Direttrice dell’AICS, Laura Frigenti, presentava le dimissioni; formalmente per «ragioni di carattere personale e la prolungata distanza dalla famiglia», ma non possono essere escluse altre ragioni che senza eccessive dietrologie, ma con sufficiente conoscenza dell’ambiente potrebbero essere ricercate piuttosto “nelle resistenze e nelle diffidenze” del corpo diplomatico “che hanno imposto all’AICS un braccio di ferro continuo con la DGCS” mancando quella stessa Direzione della “capacità di impossessarsi del ruolo politico che la legge le attribuisce, perseverando così nei tentativi che impediscano all’Agenzia di assumere lei quel ruolo” come scriveva Carlo Ciavoni su Repubblica.it  lo scorso 3 aprile. Un ruolo, quello politico, che chiaramente non spetta all’Agenzia, cui invece la Legge attribuisce la fondamentale responsabilità di gestione e implementazione delle iniziative di cooperazione, peraltro con diverse criticità normative, che già ebbi modo di analizzare in dettaglio in passato.[i]

Il 30 di marzo la Direzione Generale per la Cooperazione allo Sviluppo (DGCS) del MAECI pubblicava l’avviso pubblico «per la selezione di candidature da sottoporre al Ministro per gli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale ai fini della nomina del direttore dell’Agenzia italiana per la cooperazione allo sviluppo». Evidentemente era urgente riempire il vuoto lasciato alla guida dell’AICS.

La legge n.125/2014 di riforma della Cooperazione allo Sviluppo e istitutiva dell’AICS stabilisce che: “Il direttore dell’Agenzia è nominato dal Presidente del Consiglio dei ministri su proposta del Ministro degli affari esteri e della cooperazione internazionale, a seguito di   procedura   di selezione con evidenza pubblica improntata a criteri di trasparenza … tra persone di particolare e comprovata qualificazione professionale e in possesso di documentata esperienza in materia di cooperazione allo sviluppo.”

Lo statuto dell’AICS stabilisce inoltre che le candidature alla posizione di Direttore sono valutate da una commissione esaminatrice nominata dal Ministro, che all’esito del processo di selezione “formula al Ministro una motivata proposta con almeno tre e non oltre cinque nominativi”.

Da più parti si diceva che la nomina sarebbe dovuta avvenire entro la fine di giugno. Di fatti il termine per la presentazione delle candidature fu stabilito al 4 di maggio. Il 7 maggio veniva pubblicato l’elenco delle 56 persone che avevano fatto domanda, mentre la Commissione esaminatrice fu costituita il 18 maggio.

Considerando il carattere tecnico-politico della nomina era altrettanto evidente che si sarebbe dovuto aspettare la costituzione del nuovo governo a seguito degli esiti delle elezioni, ma certamente non per procedere nella selezione. Ciononostante, appena il 22 giugno, a poco più di un mese della nomina della Commissione veniva reso noto l’elenco di 39 candidate/i ammesse/i al colloquio.

I colloqui di selezione si sono svolti a partire dal 6 luglio e si sono conclusi il 24 luglio. Pochi giorni dopo la conclusione dei colloqui nei corridoi della Farnesina erano già noti i nomi, per alcuni versi discutibili, di una rosa di soli tre candidati individuati dalla Commissione per la presentazione al Ministro.

Il 29 di agosto i presidenti delle federazioni di ONG di cooperazione allo sviluppo AOI, Cini e Link2007 incontravano il direttore della DGCS, Ambasciatore Giorgio Marrapodi, il vice-direttore, Min. Luca Maestripieri e il vice direttore ‘reggente’ dell’AICS, Leonardo Carmenati (questi ultimi due peraltro tra i candidati al posto di Direttore AICS). In quella occasione i rappresentanti della Farnesina assicuravano che il verbale definitivo della commissione di valutazione e la rosa dei nomi – “non si sa se 3 o 5” – era già pronto dagli inizi di agosto e che si sarebbe proceduto all’ufficializzazione dei nominativi rimasti ‘in corsa’ al ritorno dalle ferie del presidente della commissione (sic!). Sorprendentemente, nel verbale di quella riunione si legge anche “che (purtroppo) nel Regolamento dell’AICS è prevista la possibilità che il Presidente del Consiglio (soggetto responsabile della nomina del direttore) scelga una persona altra.” In realtà una simile opzione di scelta discrezionale non è prevista dalla normativa, e di fatto sarebbe in contrasto la procedura di “evidenza pubblica” e il principio di “trasparenza” previsti dalla Legge; è dunque curioso che sia emerso dalla menzionata riunione.

Finalmente, quei tre nomi – tutti interni all’amministrazione – sono ufficiali e ci si interroga sui criteri della “motivata proposta” che farà al Ministro la Commissione il cui giudizio di merito rientra nelle proprie prerogative di discrezionalità. Certamente però qualche dubbio sulle scelte realizzate sorge spontaneo. Possibile che su 38 candidati ammessi, alcuni dei quali con elevate e diversificate competenze di gestione e direzione nella cooperazione allo sviluppo, e in altri ambiti e strutture complesse internazionali, la Commissione si sia concentrata su tre curriculum interni all’Amministrazione del MAECI e dell’Agenzia, piuttosto “piatti” e situazioni per ragioni diverse almeno problematiche?

È certamente il caso dell’attuale responsabile delle Relazioni istituzionali e comunicazione dell’AICS, la cui principale esperienza in relazione alla cooperazione allo sviluppo si limita per lo più alla stesura della legge di riforma come assistente parlamentare. Senza considerare l’increscioso episodio di intimidazione di cui si sarebbe reso protagonista nei confronti dei sindacati al tavolo delle trattative, riportato da diversi organi di stampa e oggetto di interrogazione parlamentare.

Si ravvisa invece un certo conflitto d’interessi istituzionali nella candidatura del Vicedirettore generale della DGCS, organo di supervisione e controllo dell’AICS. Controllore, candidato a controllato; plausibilmente una candidatura istituzionalmente concertata per ridurre ulteriormente la pur debole autonomia attribuita dalla Legge all’AICS. Nonostante la buona reputazione come diplomatico e capace burocrate, manca però – come è del resto normale in una carriera diplomatica – di esperienza concreta di gestione di iniziative e vissuto diretto a contatto con i bisogni delle popolazioni dei paesi partner di cooperazione allo sviluppo. È casuale che la Commissione abbia limitato la rosa al minimo di tre persone esistendo certamente altri curriculum fortemente (e probabilmente più) competitivi da offrire come alternative possibili alla scelta del Ministro? È casuale che nella lista non sia incluso nemmeno uno dei due candidati già presenti nella lista dei 5 “finalisti” nella passata selezione del primo direttore dell’AICS, mentre un altro di quei “finalisti” è stato addirittura scelto come membro della Commissione esaminatrice?

È lecito pensare che il risultato fosse già scritto prima di iniziare il percorso di selezione e che corrisponda ad una precisa strategia del Palazzo volta ad affossare una riforma sempre avversata.

Rendere noti i criteri adottati sarebbe un significativo atto di trasparenza ed etica istituzionale.

Sono parte in causa, non lo nego, ma “A pensar male si fa peccato, ma spesso si indovina”.

[i] Missoni, E., «Indirizzo politico, governo, controllo e attuazione nella riorganizzazione della Cooperazione Italiana». Roma : ActionAid, maggio 2015 (https://www.actionaid.it/app/uploads/2015/06/Riforma-Cooperazione_Italiana.pdf).

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L’economia politica delle epidemie

E’ uscito all’inizio dell’anno il libro curato da Bernardino Fantini, professore emerito dell’Università di Ginevra, “Epidémies et sociétes, passé, présent et futur” (con contributi in francese e in inglese). Il libro contiene anche un mio scritto (in inglese) sull’economia politica delle epidemie.

Nel mio capitolo propongo una lettura delle epidemie che parte dai determinanti sociali, politici ed economici di vecchie e nuove epidemie, comprese le malattie non trasmissibili  aumentate in modo epidemico. Quei dtereminanti sono profondamente radicati nel modo in cui le società sono strutturate. L’ aspirazione della popolazione a raggiungere il più alto livello di salute raggiungibile è in costante conflitto con le modalità dominanti di produzione, distribuzione e consumo di beni e servizi, che sono guidati da obiettivi di profitto e crescita economica insostenibile. L’ accelerazione della globalizzazione ha modificato la diffusione spaziale e temporale delle malattie, aumentando la complessità dell’ analisi e aggiungendo nuove sfide alle possibili risposte alle epidemie.
Il mio contributo analizza il potere e le relazioni di influenza dei vari settori della società, e la loro relazione con i determinanti sociali e ambientali delle epidemie. Si anlaizzano anche le questioni inerenti alle interazioni e ai processi decisionali a livello globale e le politiche pubbliche. In base a queste osservazioni si deduce che la risposta alle epidemie non può essere ridotta ad un semplice problema biomedico o tecnico, visto isolatamente e affrontato solo attraverso interventi di soccorso medico e interventi di sanità pubblica. Devono piuttosto essere affrontati i processi causali a a monte. A tal fine è necessario mettere in discussione il modello di sviluppo egemonico e promuovere un’ azione combinata globale, nazionale e locale per modificare le direttrici dello sviluppo umano, facendo della salute delle popolazioni la priorità delle politiche pubbliche in tutti i settori.

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Ho ricevuto una lettera…

Fa sempre piacere sapere come si è valutati dagli studenti, e naturalmente anche che le autorità accademiche ne prendano atto.

Oggetto: Prestazioni ottenute nell’attività didattica – a.a. 2015-2016

Caro Eduardo,

siamo lieti di comunicarti che sulla base dell’Indicatore ID – derivante dall’esercizio di valutazione condotto dagli studenti a completamento di ogni corso – hai riportato una delle migliori performance registrate nell’ambito della Scuola Graduate tra i docenti a contratto.

Con questa lettera intendiamo pertanto ringraziarti per il contributo e l’impegno profuso sul fornte dell’attività didattica, che come sai è per noi una parte fondamentale della nostra attività accademica.

Un caro saluto

Il Rettore                                                                    Il Consigliere Delegato

Gianmario Verona                                                                           Bruno Pavesi

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